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原文《金匮要略*中风历节病》 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（七） 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。桂枝芍药知母汤 【方剂歌诀】 桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒热错杂此方良。 白术五两(15克) 知母四两(12克)防风四两(12克)附子二枚(炮)(12克) 【参考处方】 处方一：桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮) 处方二：桂枝25克 芍药18.5克 甘草12.5克 麻黄12.5克 生姜12.5克 白术30克 知母25克 防风25克 附子12.5克 【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。 【原文】诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五·八) 【解说】本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛，头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。 本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节反复发作之良方。 陆渊雷说： 本条证治急性关关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。 汤本求真说： 本条《指金匮条》是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之症治。 尾台榕堂说： 防己黄芪汤治风毒肿，附骨疽、穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者，若恶寒下利者更加附子佳。 按： 本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。 按： 本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿，烦热。合方加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。参华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。汤本氏以为防风近似葛根，而实践观察解凝滞，防风则无能，知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状，全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效，虽乃是假说，而临床是符合事实的。（血浆变异加石膏，体液凝滞加葛根防己的效应，当前科学虽不能作证。）
方中麻黄为发汗竣品，过剂则有汗多亡阳亡阴之思，此方用此药，实能发汗解表，去营中之寒邪，卫中之风热，使内湿可散，外邪可除，临床运用量少则不能起发散风寒湿邪之作用，我们临床运用过30克，仅濈然汗出．而其痹痛之症多能应手取效，况方中有白术芍药附子等药物配伍，临床实践体会，大剂麻黄配大量白术则不致大汗出，白术有止汗之功。附子有大毒，功能温经散寒，痹痛之证用之屡收卓效，临床运用少则15克，多则60克，但以宽水先煎以去其毒，无忧中毒之弊矣。” 病例： 朱燕 女 22岁 1 头麻 胡某，女，51岁，农民，1988年6月13日诊。头痛伴右侧发麻1年多，屡经治疗未愈，头麻时轻时重。近10多天来头麻加重，延及右侧面部亦感发麻，面部及两下肢浮肿，舌淡，苔薄，脉沉细。治宜祛风除湿，通痹和络。桂枝芍药知母汤加味：桂枝、炒白芍、知母、制附子、炒白术、防己各10g，麻黄、防风各6g，木通、甘草各5g，生姜3片，5剂。每日1剂，水煎服。复诊时肢面浮肿消退，头面发麻显减。初诊方去木通，加生黄芪12g。再服5剂后，头麻消除。随访10年，头麻未复发。 按：头为诸阳之会，凡五脏精华之血、六腑清阳之气，皆上注于头。无论外感内伤，皆能引起头部病症。临床上头痛、头昏每每多见，而以头麻为主症者则鲜见。《医学入门》曰：“麻，气虚也。……盖麻犹之痹，虽不知痛痒，尚觉气微流行。”头麻，上焦痹也；伴见下肢浮肿，下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之说，投以桂枝芍药知母汤，疗效满意。 2 舌麻 陈某，女，62岁，退休工人，1987年7月22日初诊。2个月来满舌发麻，食不知味，中西药迭进，无效。近旬来舌麻加重，伴见两手发麻，腰酸肢冷，肢面浮肿，舌淡，苔薄，脉沉细。治宜温阳通痹、利湿消肿。拟方桂枝芍药知母汤加味：桂枝、防风、甘草各5g，炒白芍、知母、车前子(包)、制附子各10g，麻黄、独活各3g，白术12g，冬瓜皮、汉防己各15g，生姜3片，4剂。每日1剂，水煎服。药后舌麻显减，小便增多，肢面浮肿已不明显。前方去甘草，加丝瓜络10g。10剂后舌已不麻，停药观察。随访11年，无舌麻。 按：舌麻，可称“舌痹”，属“上焦痹”。用桂枝芍药知母汤加味治疗与上例头麻系同一机理，疗效亦满意。笔者除以桂枝芍药知母汤治疗头麻、舌麻外，常与阳和汤、麻黄附子细辛汤合方，治疗阳虚寒湿型坐骨神经痛(属于中医“筋痹”)，亦获效验。 3 水肿 邵某，女，41岁，农民，1988年7月15日初诊。患者于4月28日感左侧腰痛，继之发现面部及两下肢明显浮肿，多次查小便及肾功能均无异常发现。已服中药(多为健脾化湿、温肾利尿之剂)治疗2个多月，无明显疗效。现面目虚浮，两下肢按压后凹陷明显，左侧腰痛，叩击痛明显。舌淡，苔薄，脉沉细。治疗汗利兼施，拟方桂枝芍药知母汤加味：桂枝、炒白术、防己、制附子、车前子(包)各10g，知母20g，椒目6g，甘草、麻黄、防风各5g，生姜3片，5剂。复诊：腰痛显减，肢面浮肿明显消退，原方去防己，加木通10g，知母加至30g，5剂。药后病情进一步好转，二诊方再服5剂后停药。随访10年，肢面浮肿未复见。 按：水肿一症，病因复杂，有因于外邪者，有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法。四川名老中医刘梓衡先生五世家传，他家祖和父辈借用桂枝芍药知母汤治通身肿胀，汗利兼施，往往有效。刘老认为桂枝芍药知母汤较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到(刘梓衡.临床经验回忆录.四川人民出版社，1980：13)。笔者继本案后10年来临床验证达百例，均效。 4 臌胀 凌某，男，70岁，农民，1987年6月3日初诊。患者有饮酒史50多年，1986年9月4日因呕血300ml余而急诊入院。经抢救治疗，于10月20日好转出院。出院诊断：①食道静脉曲张出血；②肝硬化。出院2个月后患者感腹胀，尿少，腹部膨隆。复诊后诊断为肝硬化腹水，给服双氢克尿塞、安体舒通等利尿药，小便增多，腹水消退，但停药1个多月腹水复起，再服利尿药，腹水又消。如此反复五六次。现服利尿药，效果不佳，虽加大药量，尿量也不多。患者形体消瘦，面色灰黑，腹膨如鼓，小便量少色黄，两下肢明显水肿，大便每日3～4次，质溏欠畅。舌质淡暗，苔薄浊，脉沉涩。此属中医“臌胀”。利尿药已效微，今汗利兼施以探消息：桂枝、炒白芍、制附子、炒白术、车前子(包)各10g，知母20g，麻黄6g，甘草、防风各5g，防己30g，生姜3片，半枝莲、半边莲各15g。水煎服，每日1剂。5剂后，尿量显增，腹胀减轻。续服10剂后，腹膨缩小，腹水消退。后改服益气活血、健脾柔肝之剂。随访1年，腹水未起。1990年春节期间死于再次食道静脉大出血。 按：臌胀，病因病机甚为复杂，其治疗或攻或补，或攻补兼施，皆需视具体病情而定。消除腹水，需经利尿，中西医认识一致，而汗利兼施，似更周全。桂枝芍药知母汤治疗水肿有效，推广用于臌胀病之消除腹水，可为一法，本案即是佐证。其应用要点在知母量倍于附子，既可抑桂附之温燥，又具下水消肿之功效。 【运用】 一、风湿热痹 岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978：84) 按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。 二、寒痹 赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。 桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。 服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79) 按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。 三、鹤膝风 易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。 处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术12克，附子12克(先煎)，麻黄6克，防风12克，炙甘草6克，生姜15克。 次方：生白芍18克，炙甘草9克。 ‘ 外用方：麻黄、松节、芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。 服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全国名医验案类编))1981年版) 按语：本案当以足膝肿大，屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证，虽兼手战、遗精，不可误认为虚也，实为实证中见赢状也。对此，易氏有精辟之论，“手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。’’可谓认证准确，一语中的，其治用桂枝芍药知母汤原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干净利落而无拖泥带水之嫌，临床值得效法。 四、肩凝证(肩周炎) 傅春梅医案：周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。 5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。，前屈上举110。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30) 按语：(原按)肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。 五、腿痛(原发性坐骨神经痛) 尹铁汉医案：许某，女，33岁，73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母20克，防风15克，附子10克，2剂水煎服，服后避风。 10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。(黑龙江中医药1987；(4>：26) 按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿邪为重，故痛有定处，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治，四剂全愈。 六、痿证(马尾神经炎) 张其昌医案：文某某，男，38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，知母20克，防风20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17剂。 二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，白芍2Q克，知母20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。 三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充， 法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜10 克，炙甘草10克，生姜20克，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸证悉除，未再复发。(中医杂志1985；(12>：II) 按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通，遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30余剂而获全功。 七、流注(深部组织炎) 马继松医案：袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服5剂，诸证霍然。(陕西中医1983；<2>：16) 按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。 八、下肢水肿(深静脉血栓形成) 唐祖宣医案：董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克，麻黄、生姜、甘草各9克。 上方服10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15克，薏仁60克，银花30克，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。(云南中医杂志1984；(5>：49～50) 按语：(原按)此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉，营血受阻，水津外溢，聚而为湿，肿胀乃作。苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁，但肢肿而冷，身觉恶寒者，阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键，故用此方发散寒邪，温经散寒，表里之湿可去，知母、芍药清热和营，和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行，湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉，故能取得较好的疗效。临床体会，脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚，慢则易使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂，若脉搏慢者可重用附子，桂枝、麻黄。 九、历节(类风湿性关节炎) 唐祖宣医案：刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。 上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(云南中医杂志1984；(5)：49) 按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳固表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。 十、水气凌心(肺心病伴心衰) 尹铁汉医案：陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流()，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白术、防己、腹皮各15‘克，生黄芪、赤苓、葶苈子各25克，生姜皮3克。 3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各2b克续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987；(4)：27) 按语：本案水气之生，由肺失于通调所致，桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功，并有温振心阳之甩，用于水气凌心，亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。 十一、咳喘(慢性支气管炎) 马继松医案：马某某，女，48岁，农民。患慢性支气管炎已近十年，每届冬寒必发。昨日因外出冒风，晚间又食肥甘较多，入夜遂感咳闷不己，甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮，痰白稠而易出，颇畏风寒，厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音，知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5克，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，症遂安，改胃苓二陈汤调理。(陕西中医1982；(3>：15～16) 按语：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比，虽化痰涤饮，敛肺止咳之功稍逊，而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾，开不伤气，补不滞气，正治而兼活法，易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。 十二、疹毒内陷(麻疹并发肺炎) 马继松医案：朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。三天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦燥，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白．咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11800／mm。，中性77％。听诊心音低钝，140次／分，两肺细湿罗音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药：予炙麻黄2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克，姜3片，1剂，连煎两次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。 翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，己思纳谷，听诊基本正常。减知母，附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医1982；<3>：15) 按语：(原按)患儿素体较差，复因大汗时突受雨淋，以致疹毒内陷，并发肺炎。《麻疹活人书》云：“麻疹之色，最喜通红，……故麻鲜红者，毒得尽发而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症，但因疹色淡白内隐，故予附、桂补心阳，配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用，且正可通过大补气阴而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的过分发散，故获效较快。 痹症（颈椎病）《鸠摩智学经方系列》121 李*玲，女，34岁。081223 左侧肩部疼痛两个月，近二十天逐渐加重，影响睡眠，行MRI检查报告单： 表现：颈椎曲度变直并略向后屈，各椎体前缘见有不同程度骨质增生，各椎间盘信号降低，c5-6、c6-7椎间盘向右后方突出，硬膜囊受压。c5-6椎管前后径约8.0mm，c6-7椎管前后径约9.4mm。c3-4、c4-5椎间盘轻度后突，硬膜囊前缘见浅压痕。T5-3黄韧带肥厚，硬膜囊后缘见压迹，椎管内未见其它占位。 诊断：1.c5-6、c6-7椎间盘突出并相应水平椎管狭窄。 2.c3-4、c4-5椎间盘轻度突出。 3.c2-3黄韧带肥厚。 4.颈椎退行性病变。 自述以前夜间时时汗出，疼痛尚轻，近日无汗，疼痛加重，二便可，无头晕，入暮偶泛恶。 脉沉弦细，舌淡白嫩苔白腻。 六纲：少阴伤寒 阳明微热 方证：桂枝芍药知母汤 处方： 桂枝40 白芍30 知母30 制附子40 生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50 麻黄20 四剂； 二诊：疼痛略减。 脉沉细，舌淡白紫嫩苔白腻。原方加重附子用量。 处方： 桂枝40 白芍30 知母30 制附子50 生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50 麻黄20 四剂； 三诊：疼痛大减，已可安睡。脉沉细，舌淡紫苔薄白腻。上方续进四剂。 四诊：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，头痛，胃部不适，唇干，不欲饮。脉沉弦，舌淡白嫩苔白腻。 按：患者本来就具有少阴中风型体质（夜汗肢痛），复因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滞，所以汗窍闭而痹痛增。经用温散法温阳发表，寒邪已去，而中风之体质本虚，发散太过，毛窍洞开，反复伤及津液，影响了营卫气血的转化。表虚则易汗；卫气昼行于阳而夜行于阴，卫气本就不足，又加发散伤津耗液，入阴的就不足，津气营血转化不利则失眠；汗出伤津液则防御无力，邪气仍然滞留上焦表位则头痛；津液荣气亏虚，温煦濡润不及，导致“胃中干”则胃部不适，唇干；由于此症非为阳明邪热导致的实热证，还只是表位上的津液的不足，所以不欲饮。 六纲：少阴中风，过伤津液 方证：桂枝加附子汤 吴茱萸汤 处方：桂枝加附子汤 吴茱萸汤合方 桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30 大枣30 制附子30 吴茱萸20 白人参15 四剂； 五诊：肩痛基本痊愈，汗症已愈，眠可，头已不痛，唇已不干。 脉沉，舌淡红嫩苔薄白。 原方续进四剂，巩固疗效。 个人理解的浅见： 桂枝芍药知母汤里有个甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，这个组方框架和酸枣仁汤相类，酸枣仁汤治虚劳虚烦不得眠，虽明言虚烦，其实里面不但有太阴的饮，还存在着阳明虚热的上扰，这两个方证都是涵盖了太阴少阴阳明，饮、虚热虚烦、（关于滞，是桂枝芍药知母汤的必然证，在酸枣仁汤是个或然存在的兼证）；所以当本案出现了因为疼痛而影响的虚烦不得眠的时候，就会合用到一些阳明法，用到知母等阳明药，还有如白芍有治疗滞、饮伤及营血的功效，除了桂枝芍药知母汤证外还有如枳实芍药散，桂枝加芍药汤，当归芍药散等，有利血痹的功效，但是细分析起来，这个利血痹也是归属阳明的攻法类。 桂枝芍药知母汤[一两五克] 加稀莶草 胡建华胡老治关节痛 一生只用一方 就是本方加减 得奇效 用本方治疗很多多多关节痛,疗效满意!太多了 很多治痛名家喜用本方 如焦老 岳老 等等 桂芍知母汤疗顽痹 风湿水肿汗利兼施--张步桃 本文引用自不良相则良医《桂芍知母汤疗顽痹风湿水肿汗利兼施--张步桃》 1996年治一张姓女，患类风湿关节炎数年，双手十指肿痛，来诊时说服用数年药物，现仍疼痛不止。视其舌淡红紫，苔白润滑，脉弦紧。证属风湿热并重之顽痹也。告知此病非短期所能根治，需耐心治疗方可。无奈患者诉家庭困难，只求给开三剂中药，先止痛可也。处以桂芍知母汤原方三剂。一年以后患者又来诊，说再给开三剂，去年服三剂后即肿消痛止，今又复发，又取三剂而去。 忆及1982年曾治一农村老妇年六十岁，患风湿性心脏病，通身肿胀，初诊时取桂芍知母汤四剂则肿消，老妇即不愿再服药。不数月又发，仍取四剂，服完即来复诊，说此次药不如上次药灵，四剂服完只消了一半，又取四剂而去。次年又来诊，又复发矣。视其证仍如前，仍处桂芍知母汤，三次服至十二剂方始消完。每次均劝其消后仍需服药以求根治，但老妇每以家庭困难，无钱服药而未能坚持服药。故屡次复发。又复一年路遇其子，说其母近年本未发病，上月是其姐听人传单方，服猫肉可治其母心脏病水肿，谁知服过猫肉不到半日即突然发病，发病时心慌憋闷，喘促不止，等附近医生来到已经停止呼吸和心跳了。说本来我劝其继续去你处服药的，无奈老母亲怕花钱，不肯去，现在我和姐都很后悔。询问为何服猫肉会致其死，答曰其致死原固未必尽是服猫肉所致，风湿性心脏病突发时也可致死的，不一定完全是服猫所致。其子痛哭而去。可见治病易而防病难，病人与医生不能密切配合，虽华佗再世，扁鹊复生，病愈而复发，亦往往无能为力也。 宁夏银川女年四十二岁，患风湿性关节炎多年，经常四肢关节疼痛，阴天加重。其姑妈白女士在深圳介绍其从老家来诊。视其舌紫淡暗，苔薄，脉弦。辨证为风湿，因其病久，故亦处以桂芍知母汤合用衡通散，是久病必有瘀故也。嘱其服三月可复查。在深住一月，后回宁夏续服。至二月时来电说现已不痛了，但查血中仍有风湿阳性。嘱其再复一月。后又服一月复查已为阴性。数月后其夫来深求为治他的前列腺炎，知其妻病已愈而未发。其夫前列腺炎用前列腺局部注射法一疗程即愈 江医生：某男，30岁，左上肢关节以下到手婉处，天冷时发凉，夏天吹电扇难受，有十年了，只要多穿衣又好了；近四年，左下肢关节以下到脚婉处，天冷时又发凉，病是何因？治用何法？何方？ 李静：中医认为人的病表现在左半身是为血虚，表现在右半身是为气虚。所以有半身不遂，偏瘫之说。此病均表现在左侧，所以辨证为血虚。而且病的表现又为风寒湿，因此又可诊为阳虚。因肝肾阳虚而又感受风寒湿邪，流入关节，阳气闭塞不通而致此病也。辨证当为肝肾气血俱虚之痹证。肝主筋，肾主骨。肾属水，肝属木，五行相生水生木。治法当温补肝肾气血，此为治本之法，当用简易方： 鹿角胶每天服二十克。开水化开日分二次服。多服久服。治标之法，因你此证是风寒湿所致，当用麻黄附子细辛汤开之以治其标也。方用：麻黄十克，黑附片三十克，先煎半小时，细辛六克水煎服，现在可先用二方同服，待证状消后可服鹿角胶，量可减至每日十克。 2005年在深圳治一福建杨姓男，年三十九岁，患痛风病，右脚红肿痛甚不能行走，用输液，针灸，理疗一周不效。其着急不能上班。经学生江医生介绍来诊。来时说李医生，他们说你中医功夫好，江医生给我说了几天了，我想如能消肿，我也不想服中药，中药不是效果更慢吗，现在已经一周了。实在不行才来请你给我治的。今天我的病你能用一剂中药让我肿消痛止，因我明天急等上公司上班，所以你只能给我开一剂中药。如果我明天肿消痛止能去上班，我第一佩服你的中医水平，第二请你喝茶，与你交成朋友。答之曰，既如此说我只能与你开一剂药试一下了，但量需大方可。视其舌紫苔薄黄，脉弦数，辨证当为风湿热并重。其肿处红肿更为火热之明征。思之前辈名医施今墨治热痹用紫雪速效，此证当亦有效。然则此时天色已晚，购之不易。当师其法而不泥其方。故变通用之。用桂芍知母汤重用生白芍为180克，再加羚羊角丝6克，土茯苓60克，并师四妙勇安汤之意加重忍冬藤。方为： 黑附片12克，麻黄10克，桂枝10克，防风10克，白术12克，知母24克，生白芍180克，土茯苓60克，羚羊角丝9克，忍冬藤120克 炮山甲12克，大蜈蚣三条，炙甘草10克 药取好后杨说这么大一包啊，需用一大锅煎才行啊！次日晚杨先生来，说谢谢你了李医生，你看我的脚已消了，昨晚服过，今早起来就消差不多了，早上又服一次。你的中医功夫还真的可以，等我能喝酒了一定来请你赏光。并说我此病一年也就发作一次，但以往均没有此次严重。后与杨先生交为好朋友也。 桂芍知母汤乃张仲景《金匮》历节病篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄，附子，防风，白术，生姜祛风散寒除湿，知母，芍芍清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母白芍重之，甚则可加难能可加桑枝，地龙，忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可，施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之，辨证施治，每收佳效。 然而在临证时遇顽痹证患者，其因久治不愈，故来诊时往往欲求速效，服药数日效佳痛减尚可，数日不效者往往不再复诊，甚者有服药数日疼痛加重，药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节，方始悟之。其论曰：“临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之（或加重主药用量，或再增主病药物），集中优势以攻顽克坚。药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论。” 由于现代西医西药的大量应用，许多风湿痹证患者往往服用西药，虽不能愈病，但服其药则痛止或轻，一旦服用中药，往往自行停服西药，所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后，遇顽痹患者，首先向其讲明此理，告知如果服后疼痛加重，是药力达病所之前奏，等药力胜病自然痊愈，服西药者则主张不可骤停服之，等药物生效后缓慢减服至停方可。 近代四川成都名中医刘梓衡擅用之，其所著“临床经验回忆录”一书载其治风心病水臌，肾脏型水臌，小儿肾炎通身肿胀，寒湿性关节炎，坐骨神经痛，类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰：“以我家传经验，对于水肿病情严重，属于心脏型肿者，采用真武汤，加木通，防已，椒目，以助其利水消胀之功，往往有效。如已发展至通身肿胀者，必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者，以发汗为主。中肿甚者，以利水消胀为主。下肿甚者，以利水为主。有时综合运用，贵在按四诊八纲，辨证施治，决不能拘泥古方，不自化裁，致误人命，可不慎哉？” 近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻，医者不可不读。论曰： “历节一证，有纯寒者，有纯热者，有寒热夹杂者。纯寒者，《金匮》已有乌头汤之治，其病多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，体反瘦削，脉必沉细，体必虚赢，其病因由肝肾不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨节，乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气闭塞不通而成者，用麻黄附子细辛汤以开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层切须注意，则病者毫无一身热证可见者，方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪，逗留关节，久则郁而化热，其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久，治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法，用桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之《金匮》桂枝芍药知母汤，已大相径庭。用治寒郁化热，热甚于寒者，甚为有效。近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热，而少流通之性也，仍与桂枝同用者，以热从寒而化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者，其痛处黄肿，发热更甚，拒按作痛，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛，初由血虚有热之体，复感风寒，邪留于骨节，血虚则生热，风胜则化热，素蕴之热，与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火沸腾，流窜关节，无所不至，此时若用温通经络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营，泄风化热，庶能平其燎原之势，《千金》有羚羊散，犀角散二方，即为历节纯热证者之妙治。” 丁香园站友九天一笑医案一则： 张某，女，23岁，2003年1月15日就诊，住院号13622。 因“咳嗽气紧2月、腹泻高热1周”入院。入院前因关节痛到私人诊所就诊，长期服强的松（剂量不详）后发病，在某医科大附属医院住院一周无好转。入院时高热畏寒，动则气喘，剧烈咳嗽，黏液丝状痰，每日腹泻6～10次，水样便，乏力，纳差。查体：T39.20C，P122次/分，P28次/分。肥胖体型，身高1.58米，体重93公斤，体重指数37.3。双肺呼吸音增粗，双肺中下部闻及大量中粗湿罗音，心律齐无杂音，肠鸣活跃，胸腹臀部与大腿皮下脂肪肥厚，乳房下、下腹部、大腿大量紫纹。大便培养：酵母样菌生长，痰培养：霉菌生长。诊断：肺部真菌感染，肠道真菌感染，药源性柯兴综合征。入院后给予静滴氟康唑抗真菌感染、祛痰平喘、维持水电解质平衡等治疗，7天后病情毫无改善，且逐渐加重，精神极差，在床上坐起亦需人搀扶。患者家人对治疗丧失信心，遂出院坐以待毙，求服中药仅尽人情而已。四诊所见：气促而喘，痰多起丝，痰色微黄，发热，纳差，乏力，面色晃白，小便清亮，大便水样，体胖脚冷，口微渴不欲饮，察舌红苔厚微黄腻，脉滑数而沉，重按无力尺部尤甚。分析病机，本于寒湿，日久伤肾，一者肾不纳气而喘，二者久而化热，寒湿郁热合而为邪，痹阻肺脾，发为诸症。考虑再三，拟予桂枝芍药知母汤加味：桂枝15g，芍药30g，知母18g，麻黄15g，白术18g，附片20g（先煎），生姜15g，生甘草6g，防风20g，南细辛10g，干姜10g，茯苓30g，车前子30g，五倍子15g，独蒜1个。服药2剂咳喘有所好转，腹泻停止。去车前继服5剂，咳喘明显减轻，丝状痰减少，发热消失，舌质转淡。再服5剂，除肥胖外，诸症皆愈。 按：患者深部真菌感染，肺部与肠道真菌感染，到两家医院经正规抗真菌治疗、对症治疗等均无效，属耐药性真菌感染，病情危重，高热咳喘、腹泻脚冷、生活不能自理。若贸然下药，极有可能断送患者生命。仔细思量，挽此危症，当首选桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，原方主治历节病，四川名老中医刘梓衡用以治疗脓毒性关节炎、疮痈、慢性气管炎、妇科肿瘤等症收到良好效果。笔者深受启发，予该方加细辛干姜增强温肾之力，加五倍子车前子清肺止泻，独蒜抗真菌。全方寒热并投，宣通气机，温肾运脾清肺，药合病机，故起沉疴。 站友求医之跟帖 确是好案 取效关键不离该方主治 丁香园站友九天一笑 桂枝芍药知母汤、特发性心包积液案 汤某，男，70岁。 诊断：慢性特发性心包积液。 患者担心影响出国探亲，拒绝住院，要求中药调理治疗。 诊见：舌淡苔薄白，略水滑，舌体右边有淤点，脉弦滑而数。证属寒热错杂，心脉淤阻。 桂枝芍药知母汤加味：桂枝12g，白芍24g，茯苓24g，白术15g，知母30g，炙麻黄6g，生甘草6g，防己20g，泽泻30g，苡仁24g，扁豆24g，制附片5g。3剂水煎服，两日1剂。 2004年9月2日复诊，脉症同前，上方去甘草，加红藤30g，泽兰12g，3剂。2004年9月14日三诊，仅轻微心慌，续服5剂，舌脉平和，无不适。心脏多普勒：心包积液消失。随访半年无复发。 按：慢性特发性心包积液，病因不明，治疗方案缺乏统一的意见，有用激素该方、有用抗炎药或抗结核药，心包穿刺抽液疗效并不好，亦有采用手术治疗。《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，该方寒温并用，具有祛风散寒、滋阴清热、温阳通痹、利水消肿等多种功效。笔者治疗本病2例，均用桂枝芍药知母汤在一月左右治愈。注意加减药物不宜过多，否则,势必影响本方的配伍比例,降低疗效。 站友跟帖： 桂枝、制附片生心阳，防己、薏苡、茯苓、白术等利水。心阳已衰，水湿停于体内，治病本于阴阳，使用生阳去水湿之良药。请您多多指教！ 九天一笑回复： 你分析的有道理，但只是用药目的的一部分。 桂枝芍药知母汤,由桂枝、白芍、知母、麻黄、附片、白术、生姜、生甘草、防风组成，原方具有祛风散寒、滋阴清热、温阳通痹、利水消肿等多种功效，四川已故名老中医刘梓衡用以治疗脓毒性关节炎、疮痈、慢性气管炎、妇科肿瘤等症收到良好效果。此案中，我把原方的防风改为了防己，以促进心包积液的消散。 站友aobee跟帖：多谢楼主提供的思路！ 这方我给我自己用过，治痛风，用药一星期，原方无加减（因当时也不会加减），前三天效果特好，后三天无法收功。换乌头汤，结果，效果奇佳！ 原帖地址：//www.dxy.cn/bbs/topic/15050068?keywords=桂枝芍药知母汤 仲景风湿三方之我见【何绍奇】 《伤寒论》太阳篇174、175条：“伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。”风湿病是伤寒病的类证，风湿相搏，似应作“风湿相抟”，“搏”与“抟”，可能是形近之误，风与湿皆为病邪，何以相搏?应作“抟”。“抟”者，合也。风寒湿先后杂至，合而为痹，以至身体疼烦，转侧都困难。甚么是“疼烦”?即是疼痛剧烈，又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”?寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴，是说病与少阳、阳明无涉，还在太阳。浮，表示病邪在表；虚则无力之脉，卫阳不振也；濇，则营卫为湿邪所郁之象，治用桂枝汤为基础，则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实，那就是麻黄加术汤证，无用桂枝汤之理了。用桂枝汤，为何要去掉方中的芍药?是因为主要矛盾在卫外之阳不振，芍药酸寒，反而牵肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大热，旨在温经散寒、振阳镇痛。附子用至三枚，则至少在30克以上了，此为仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。历来用此方尚属对证，而效不佳者，恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹，附子总在每剂30克以上，只要单味先煮40分钟，即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者，连续用药四年，已服附子数十斤之多，疗效不错，也未见蓄积中毒。 同一条文中，又有白术附子汤证：“若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白术汤主之。”从前许多注家和研究者，如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师，对此条都表示过怀疑，认为当改作“大便溏，小便不利。”我认为 (1)这一段文字，是承接前文来的，也就是说，风湿在表，并且是在用过桂枝去芍加附子之后，卫阳不振，风寒虽去，而湿邪犹留，身体仍痛，不能自转侧。 (2)大便硬(《金匮要略》作“大便坚”)，小便自利，正是点明湿不在里，不要以为这就无湿。风去，则无须桂枝之辛散走表；湿留，故有取于白术，术得附子，逐湿之功益着，盖湿为阴邪，非温解也。何以知术附能逐在表之湿?其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分温二服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服却尽，其人如冒状，勿怪，此以附术并行(《金匮》 (3)表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”，就可见病程不长，还在表，在太阳，不是表里同病，不是中外皆湿。 (4)当然，如果真是表里都有湿，外见身痛不能自转侧，内见“大便溏，小便利”，用此方则表里之湿并逐，亦属正治。如留聚于关节之寒湿失治，而见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(寒主收引，主痛，寒湿相合，更加留连不解)，小便不利(湿无出路)，身微肿(亦是湿聚)，仲景又续出甘草附子汤一方，因为病久(不止八、九日)，而表卫不固，汗出恶风不欲去衣，更加短气(阳气受伤)，诸证合而观之，乃为表里之阳俱虚，风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遽除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成，如果说桂枝去芍加附，偏重于风(寒)，去桂加白术， 偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤，竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方，方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表，白术祛湿于里，用附子既助麻桂防姜祛风寒于表，又助白术祛湿于里，一物两用，相得益彰。至加芍药、知母的意思，多以病久，风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热，所以只用芍、知兼顾其热。临床可见多种情况 (1)全身怕冷，局部肿痛灼热； (2)虽无局部肿痛灼热的症状，但有口燥、咽干； (3)甚么局部有热的症状也没有，也无口干，但要长用久用，用知、芍防止热药化燥伤阴。姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤对风湿性、类风湿性关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会就是附子用量不足亦不效。 《经方实验录》 历节 耿右 初诊八月二十七日一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沈而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治 川桂技五钱 赤白芍各三钱 生甘草三钱 生麻黄三钱 熟附块五钱 生白术五钱 肥知母五钱 青防风五钱 生姜一块打 二诊九月一日服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足痠痛如故，仍宜前法。 川桂技五钱 赤白芍各五钱 生甘草三钱 净麻黄四钱 苍白术各五钱 肥知母五钱 青防风四钱 生姜一块打 咸附子三钱生用勿泡 【按】吾师又曾治一戴姓妇人妊娠八月，为其夫病求医，抱夫乘车，胎儿竟为夫身压毙，遂作腹痛。一医药而堕之，腐矣，妇本属血虚体质，死胎既下，因贫不能善后，即病历节。手足拘挛，节骱剧痛，旦日较缓。拖延二年，方求师诊。师用一方，二剂不应。二诊改用某药，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有浓有水，将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法，用大小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，清其血热，二剂而痂成，四剂而痂脱。遂与未病时无异。以为可无恙矣，妇忽阴痒难忍，盖湿毒未尽，而下注也。师因令其用蛇床子煎汤薰洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨、牡蛎各一两，凡二十余剂全愈，后竟抱子云云。 曹颖甫曰：肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。尝治一吴姓少病，予用净麻黄三钱，生白芍三钱，生绵耆三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。
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