|
——下文摘自《膝关节镜手术学》第十二章 髌股关节及其相关疾病的关节镜治疗 髌股关节及其相关疾病是许多髌股关节形态和功能改变引起疾病的总称，可引起膝关节疼痛和功能障碍，尤其是青壮年人群前膝疼痛和髌骨不稳定的重要原因，是最常见的膝关节疾病之一，患者数量众多，估计超过半月板损伤的患者数量。髌股关节及其相关疾病的病因和发病机制尚不明确，缺乏特异性症状，种类繁多，目前缺乏得到临床普遍认同和接受的分类系统。在治疗方面还存在有较大的争议，多数患者仅需要非手术治疗就可获得满意的疗效，仅占少数患者需要手术治疗。
髌股关节的系统评估
系统询问病史、全面体格检查、适当的影像学检查是评估和研判髌股关节疾病的基础，目的在于发现所存在的异常状况，排査和确定致病因素和发病原因，最终确定诊断，制订治疗计划。 需要对髌股关节的结构和功能状态进行详细的临床评估。结构评估包括下肢和胫股关节的对线状况、Q角、股四头肌功能和肌肉萎缩程度、髌骨移动度和倾斜度、髌股关节摩擦音和弹响以及标准膝关节检查。功能状态评估包括髌股关节的稳定性、步态分析、膝关节抗阻力主动伸展能力和激发试验(例如髌骨研磨试验等)。 首先目测检查下肢所有的对线因素，包括股骨前倾、胫骨外旋、足部对线和站立位检查膝关节内外翻畸形，下肢全长X线片可提供帮助，并可精确测量下肢的轴线，髌股关节疾病以膝关节外翻畸形较为常见。通常存在股四头肌萎缩，以内侧头最先发生，还可发现存在髋关节外展肌减弱以及髂胫束挛缩。 髌骨研磨试验阳性提示髌股关节软骨受损，恐惧试验阳性提示存在髌股关节不稳定，而且内侧限制结构功能不全。在伸直位和屈膝30°位分别检査髌骨的上下和内外侧移动度，用于评估髌骨位置、内侧髌股韧带、髌骨内侧限制结构和股骨滑车的包容度，复发性髌骨脱位通常存在髌骨外侧移动度明显增大，提示内侧限制结构受损，此时内侧关节囊变薄，有空虚感。判断髌骨的内外侧移位程度可将髌骨分为4个等分，根据髌骨与股骨外侧髁的外侧缘的关系，进行移动度分度(图12-1).  （图12-1）  （图12-2） 最严重者可完全脱位至外侧髁外侧(图12-2)。向内侧移动受限通常提示髌骨外侧支持带发生挛缩，此时向内侧推挤髌骨或挤压髌骨外侧可诱发疼痛，说明存在髌骨外侧高压或髌骨外侧关节面损伤。当髌骨活动度正常甚至增大时，需要提高警惕，此时松解髌骨外侧支持带可能增大髌股关节不稳定。检查髌骨位置和倾斜程度，判断是否存在半脱位，外侧支持带紧张和髌骨外侧倾斜通常用于决定是否需要松解髌骨外侧支持带。 在髌骨活动过程中发生弹响和触摸到卡感，通常提示存在关节软骨损伤，需要记录疼痛与活动之间的关系，在开始屈膝阶段即出现疼痛和弹响提示病变位于髌骨下极，可能需要施行胫骨结节内侧移位，以降低髌骨下极的接触力量。在早期屈膝阶段，髌骨进人股骨滑车时出现由内向外的过度运动，称为“J字征”阳性，提示存在骸骨轨迹不良，原因是内侧限制结构和内侧髌股韧带功能不良。还需要检查和评估全身关节的松弛程度，假如膝关节超伸＞15°，肘关节超伸＞15°或拇指可被动背屈至前臂背侧，认为存在全身关节松弛度增大。提示存在髌骨多向不稳定或非创伤性髌骨不稳定，手术治疗困难，具有复发倾向，应强调采用保守疗法。 Q角又称为股四头肌角，尽管对其的作用存在争议，但是仍然不失为提示髌股关节对线不良的较好工具，可结合其他客观测量指标共同使用。Q角是从髂前上棘到髌骨中点的连线和髌骨中点至胫骨结节中点(髌腱正中线)连线之间的夹角(图12-3)。  （图12-3） 提示股四头肌合力的力学矢量方向，通常男性平均正常值为＜15°，而女性为＜20°。Q角越大，髌骨向外脱位的倾向就越大。部分学者认为应该在膝关节处于屈曲0°位、30°位和90°位分别测量Q角。 常规放射学检查可作为筛查工具，包括下肢全长位片，膝关节负重正侧位片和30°、60°、90°位髌骨轴位片，可提供胫股关节和髌股关节退行性改变、髌骨和股骨滑车发育不良、高位和低位髌骨、髌骨倾斜和半脱位、胫骨和股骨对线异常等多种信息。X线正位片胫股关节存在增生、硬化、囊性变和关节间隙变窄，通常提示程度较重的软骨损伤和退行性改变。侧位片可观察髌股关节间隙和髌骨的位置(图12-4)  （图12-4）  （图12-5） 交叉征阳性提示存在股骨滑车发育不良(图12-5)。髌骨轴位可观察和测量髌骨移位、倾斜度和适配角。 CT检查是观察和测量股骨滑车的发育状况以及髌股关节对合关系的良好工具，尤其是测量胫骨结节至股骨滑车沟的距离(TT-TG值)，可客观地反映胫骨结节的相对位置，评估胫骨结节的对线异常，对于理解作用于伸膝装置的外向力量具有重要意义一样，比Q角更加精确和客观。方法是：选择包含股骨滑车沟和胫骨结节中点的CT层面，将两者的图像重叠，测量两点之间的距离(图12-6和图12-7)。  （图12-6）  （图12-7） 无症状的患者通常平均间距为13mm，异常者大于20mm，而Schepsis报道为大于15mm。 MRI有助于评估关节软骨损伤和伴随病变，敏感性和特异性接近90%，也可用于观察和测量滑车沟深度和TT-TG间距。  （图12-8） 在评估急性髌骨外侧脱位方面，MRI也有一席之地，可显示内侧支持结构损伤和MPFL撕裂，外侧股骨髁中部前方和髌骨内侧面的软骨损伤或缺损，局部骨挫伤，急性脱位后存在关节内游离体和关节积液（图12-8）。 《膝关节镜手术学》 人民卫生出版社 主编：陈坚 陈坚编著的《膝关节镜手术学(精)》是一本有关膝关节镜技术的基本教程，从临床实际出发，根据编者的临床经验和体会，结合国内外相关进展，较全面和系统地介绍了膝关节镜微创技术。书内附有250余幅彩色图片，详细介绍了膝关节镜设备和器械、膝关节镜的基本原则和操作技术以及常见手术方法和新技术应用等方面的实用诊疗技能，便于读者理解和掌握。《膝关节镜手术学(精)》内容丰富、讲解清晰、图文并茂、可操作性强，特别适合广大骨科医师开展关节镜临床工作的参考，也可作为基层医师、进修医师业务提升的案头参考书。 如果现实不足以支撑你的梦想，那么阅读一本有价值的好书，便能给予你前进的方向  客服：小骨 微信号 : 13240218072 您的好书友小骨一对一专线为您服务 成为骨今中外推荐人，买书更加省钱！ 推荐人自己下单享受支付返现，分享下单佣金最高可达10%！ |
|
|
来自： 自娱自乐34s9yz > 《膝关节》
