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肝硬化属中医学“鼓胀”、“癥积”等病范畴。《灵枢·水胀》曰:“鼓胀如何?......腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”主要表现为腹胀大、黄疸，多由肝脾肾三脏功能失调，气血水相搏结而成本虚标实、错综复杂之证。 西医认为，肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。 邓铁涛验案3则 验案1 刘某某，女，50岁，外籍华人。自述患慢性肝炎多年，由于失治，病情发展，遂成肝硬化，面色无华，精神萎靡，说话有气无力，纳呆，腹胀痛，在广州XX医院住院治疗，虽经西药护肝，静脉注射血清白蛋白及内服中药，时达两周之多，但病情未见明显好转，症情加重，腹水。肝功能检查:麝浊6单位，麝絮( )，锌浊16单位，谷丙转氨酶400单位，血清总蛋白4.6g%，白蛋白2g%，球蛋白2.6g%,“B”型超声波检查示肝脾肿大、肝硬化图像。医院主治大夫已告知其丈夫，病人有急转直下之势。乃邀邓老会诊。症见精神不振，纳差，形体瘦弱，胁肋胀痛，胁下癥块，舌质淡、苔白，脉来沉细无力。诊为脾虚，肝木克土，病邪实。治以健脾为主，实脾以杜肝木克土。遂投四君子汤合黄芪，佐以理气活血、利水之法。 医治一个月，精神日振，胃纳渐进，胁肋胀痛大减，腹水消退，临床诸症好转。后转我院治疗，邓老重用党参、白术、云茯苓、黄芪，加强实脾，继守前法，佐以补益肝肾(楮实子、女贞子等)，再进药两个月，面色红润且有光泽，体重增加，肝脾回缩至常态。肝功能复查:麝浊2单位，麝絮( )，锌浊2单位，谷丙转氨酶正常范围，血清总蛋白6g%，白蛋白3.6g%，球蛋白2.4g%。“B”超声波复查示:肝脾无肿大。 出院后随访(据亲属告诉)1年余，病情稳定，肝功能多次复查均属正常范围，能自理家务，参加工作。（杨文辉，范兆金.邓铁涛教授治疗慢性肝痫经验简介[J]新中医，1985，(7):3-5） 验案2 薛某，男，61岁，香港居民。1996年7月因疲劳，走路不稳，纳差，经香港玛丽医院诊断为:①肝硬化失代偿期;②胃溃疡;③高血压病。住院期间出现肝昏迷、黄疸、腹水、食道静脉曲张致便血等，B超检查发现肝脏有2个肿块，性质待查。 经治疗2月，9月30日复查肝功能:TP63g/L,A30g/L,TBIL20urmol/L，AKP861U/L,AST866.84nmol/s/L，ALT583.45nmol.s－l/L，r-GT16IU/L。腹查AFP:3pg/L。 患者病情基本稳定，带药出院(主要药物有:激素、利尿药、胃药和降压药)。 患者仍感到疲劳，走路腿发软，于1996年11月30日来广州求诊于邓铁涛教授。诊见:疲劳，腿软，腹稍胀、胃纳不佳，面黯，唇紫，脉涩。邓教授诊察后拟攻补兼施，益气健脾养肝肾，佐以软坚化瘀，利湿逐水。药物组成: 白芍药10g，土鳖虫10g，穿山甲10g，西洋参10g（另炖兑服），太子参30g，牵牛子30g，白术15g，鳖甲30g（先煎)，茯苓15g,薏苡仁45g，楮实子12g，菟丝子12g，萆薢12g，酸枣仁20g，甘草20g。30剂，水煎，日1剂。 患者坚持服此方近1年，诸症悉减。 二诊(1997年11月10日)：患者疲劳、腿软好转，腹胀消失，胃纳尚可，面色暗红，唇色转红，舌嫩红、苔白厚，脉右大涩、左弦尺弱。邓教授仍然以益气健脾养肝肾为主，原方去牵牛子，加麦芽30g，大枣4枚，酸枣仁改为24g，以健脾胃、养心安神、调补为主。每天1剂，水煎服。 患者服药期间每隔2月到香港某医院复查1次，用药1年后，胃镜检查胃溃疡已愈，肝脏扫描肿块阴影消失，因食道静脉曲张便血未再发生，TP60g/L,A34g/L，TBIL、AKP、AST、ALT、r-GT均恢复正常。但RBC偏低，BPC低，凝血功能欠佳;BUN、Cr高于正常值，提示肾功能有损害;血氨偏高，慢性肝性脑病仍存在。继续服中药治疗，于1998年3月底又在香港某医院复查肝功能、血液生化等项目及肝脏MRI均正常。血检查:RBC4.4X1012/L,Hb141g/L,BPC101X109/L，BUN7.6mmol/L，Cr122umol/L,血氨54umo1/L。 1998年5月29日，患者给邓教授来信说：“现在感觉吃好睡好，走路踏实，精神更饱满，身体更健康。”邓教授根据患者寄来的检查结果，嘱其将二诊处方加黄芪、益母草各15g，改西洋参为5g，加吉林参5g。30剂，每天1剂，水煎服。 2001年3月7日，患者致电邓教授，告知复查肝功能正常，生活起居均正常，唯血压仍高(BP16~24/12.6~14kPa)。邓教授拟方如下: 太子参30g，玉米须30g，生牡蛎30g，鳖甲30g（先煎)，生龙骨30g，茯苓15g，白术15g，菟丝子15g，怀牛膝15g，山药24g，楮实子12g，何首乌20g，草决明20g，甘草3g。水煎，日1剂。继续以健脾益胃养肝为主，加平肝潜阳药物调理。 【按语】肝硬化属中医学积聚、癥瘕，肝硬化腹水则属鼓胀范畴。邓教授治疗肝硬化是以张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点为指导原则的。他认为肝硬化早期脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能恢复，肿大的肝脏才会随病情好转而恢复正常，此时不宜过早使用活血祛瘀药，肝实质较硬，并见面黯、唇紫、脉涩等，提示矛盾主要方面已转为血瘀时才可加人活血祛瘀药，但“气为血帅”，此时仍需结合补气健脾、祛瘀药。肝硬化晚期出现腹水，属虚实夹杂，治则必先攻逐，寓补于攻，待腹水渐退，再予攻补兼施，辨证论治。本例发现病情，已是肝硬化晚期，经治疗稳定后回家调养，症见面黯、唇紫、脉涩等瘀血症状，且有腹水。邓教授始终以补气健脾、养肝肾的方法治疗，自拟软肝煎(太子参、白术、茯苓、萆薢、楮实子、菟丝子、鳖甲、土鳖虫、丹参、甘草)为主进行加减：腹水未退时则攻补兼施，加牵牛子逐水，炒穿山甲活血软坚;腹水退后则以补气健脾，养肝肾为主，加麦芽、大枣、黄芪等增强补气健脾功效，并稍加利水活血的益母草。血压高加平肝潜阳降血压的龙骨、牡蛎、草决明、怀牛膝、玉米须等。患者经过4年多的治疗，取得了显著的临床疗效，疲劳、腿软、纳差、腹胀等症状基本消失，实验室检查及肝脏MRI等辅助检查提示患者肝功能恢复良好，可见邓教授抓住“实脾”这个治则治疗肝硬化病，确有实效。（严峻峻,刘小斌.邓铁涛教授治疗肝硬化验案1则[J]新中医，2002,34(3):20） 验案3 王某，男，54岁。2000年9月21日初诊。患肝硬化已4年余。近检验:乙肝两对半示“大三阳”，肝功能示TLT:16U/L，ALT:70U/L，余正常。B超示肝硬化。症见右肋下时有胀痛不适，下肢乏力，双下肢胫前浮肿，肝掌，舌体胖嫩、舌边尖布满红点、苔薄白，脉沉弱。形体丰，其他无不适。据舌苔脉证，证属胆热脾寒，水湿内停。予柴胡桂枝干姜汤加减。 醋柴胡10g，黄芩6g，法半夏12g，桂枝10g，茯苓30g，生牡蛎30g(先煎)，白术12g，猪苓15g，泽兰15g，香附10g，延胡索15g，太子参15g。 嘱先服7至10剂，如水肿好转，再换方。 2000年10月31日二诊：按9月22日初诊处方，各药按比例加大剂量，制成蜜丸90粒，每丸约9g,每次1粒，日服3次。 服药一个月，胁下胀疼基本消失，近日因阴雨天气，又开始腹胀，仍下肢乏力，畏寒，二便正常，苔薄白舌稍赤、尖边红点、边有齿痕、舌体胖嫩，脉稍弦滑。前方桂枝加至l2g，黄芩改为5g，加大腹皮10g，继服。 【按语】本例为慢性肝炎迁延不愈发展而来，除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，肝、脾、肾三脏功能失调，以致气血痰水瘀积于腹内而成。证属胆热脾寒，水湿内停，予柴胡桂枝干姜汤加减。（邱仕君·邓铁涛医案与研究[M].北京:人民卫生出版社，2009;138） |
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