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真爱中医的你，一定要这么做。 中医书友会第1471期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：熟读经典对于临证大有裨益。只有条文烂熟于心，临证应用才不至于“无方可用”。（编辑/小谢） 防己地黄汤治疗“癫狂”一则 作者/唐亿祥 防己地黄汤一方出自《金匮要略·中风历节篇》，由生地、防己、防风、桂枝、甘草五味药物组成。关于该方所主，仲景言：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，临床用于癫狂往往有奇效。但因癫狂一病在现在的门诊并不多见，典型之病案则少之又少，故常为医家所忽视，或根据其组方立法另作他用，有记载之验案亦不甚多。
本人于中医药大学本科就读，上个寒假假期随父亲抄方之时，遇到一患者，其表现颇为典型，当时恰巧刚刚学完《金匮要略》课程，于是我照猫画虎，套搬了防己地黄汤的原方，记得当时为了打消患者家属对我的不信任，还颇费了一番口舌，最终家属勉为其难地抓了几次药，谁知道奏效颇奇，医患皆喜出望外，也大大鼓舞了我自己对中医的信心，故记录整理于此，供大家参考。
马某，女，73岁，甘肃省酒泉市人，农民。2017年1月20日初诊。当时是病人的女儿回娘家探亲，见母亲感冒咳嗽多日，便携其前来就诊。本无心管癫狂之事，问诊时女儿在旁边代诉，说了出来。 主诉：咳嗽、失眠二十余日（自服多种西药无效，具体药名不详）。 刻下诊：痰色白，不欲饮食，大便秘结，可见频繁咀嚼样动作，既往亦如此，目光畏缩，不敢直视，气短懒言，语声低微。舌苔厚腻，舌质黯淡。脉弦滑。 既往病史：2003年冬自觉头疼不适，后春季发狂，当时仅为胡言乱语，无詈人毁物表现，经医院诊断为脑梗。期间3次入本地人民医院及相邻市县医院检查医治无效，病情进行性加重，影像诊断显示脑部出现萎缩。后医院以无有效药物以及治疗手段，嘱其出院回家，自行购药调养。以其得病时间长，病情严重，多方中西医治疗均无明显疗效，并随年龄逐渐加重，家属已放弃对该病治疗。 自发病起，患者记忆力、行为能力均出现不同程度下降。 症见骂人毁物，胡言乱语，对空喃喃，且均为一人独语，所述皆陈年旧事，旁若无人。白日四处游走，静坐不能，每坐半小时左右即出门妄行，入夜亦不能安寝，平卧不及一刻即会坐起妄行，需家人时时看护，家中相应劳作亦无法正常完成。虽自知其行为，而不能自己。四邻亲朋皆以其有精神病，发病之时将家中器皿一应掷于地下，或手持棍棒毁坏物品，且力量惊人，家中易碎品更换不迭。除小心看管外，家人不得已将器具置换为不易损毁的材料制品。
一诊处方：半夏15g，百合20g，白芥子10g，苏子10g，前胡10g，款冬花10g，桔梗10g，紫菀10g，炒枣仁20g，陈皮10g，白前10g，百部10g，云苓20g，天竺黄20g，甘草6g，瓜蒌20g，白术20g，橘红10g，磁石30g 4剂，水煎服，一日三次。
2017年1月25日二诊：服药后入夜能寐，咳嗽大减，尚有少量痰，食欲渐增，便秘缓解，仍有唇口干燥，精神较前有好转，余症如前。舌质淡红苔薄白，脉滑数。此时一诊主诉已缓解，我当时突然想到《金匮要略》里防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，就跃跃欲试，力主用防己地黄汤，但病人家属表示不信，经过一番劝说，故此次拟二方如下： 一：柴胡6g，生地30g，磁石30g，珍珠母30g，半夏20g，白芥子10g，云苓20g，甘草6g，橘红10g，苏子10g，川芎6g，前胡10g，麦冬10g，炒枣仁30g，防己10g，防风10 g，桂枝6g，白芍20g 4剂，水煎服，一日三次。 二：防己6g，桂枝9g，防风12g，甘草9g，生地250g 三剂 煎服法如下：防己、桂枝、防风、甘草四药以酒浸泡一宿，生地先置于锅内蒸煮约40分钟，后将生地与蒸煮药汁，并上四药以水同煎，日三服。 前四日服前方，后三日服防己地黄汤。
2017年2月8日三诊：服药后咳嗽痊愈，睡眠状况大幅好转。一夜可睡4余小时，纳可，诸家务尚明白，反应灵敏度提升。骂人毁物等行为基本消失。外出已不远行，仅于院内徘徊。虽仍时坐时起，但频率有所下降。饮食恢复正常，二便畅通。刻诊见脉滑势缓，舌淡苔薄白。 此时病势大减，故而再依前法，拟二方如下： 一：珍珠母30g，半夏10g，钩藤10g，甘草6g，云苓20g，白芥子6g，天竺黄10g， 地龙10g，川芎6g，白菊花10g，龙骨30g，牡蛎30g 3剂，水煎服，一日三次。 二：防己6g，桂枝18g，防风18g，甘草12g，生地250g。3剂，煎服法同前。
此诊过后，患者未再来就诊，打电话询问病情，家属曰大幅好转，远超预料，已似常人。不料一月之后，患者于3月12日再次前来就诊，言药尽数日之后，再次发狂状，持续2、3日后减轻，但相较以前程度以及持续时间大幅度减轻，再来求诊。继投以宁心安神、化痰镇惊之药数剂，服药后生活已基本恢复正常。
按：该患者病程较长，多方治疗无效，故用防己地黄汤的同时，也遵“怪病多痰”之论，防己地黄汤滋阴凉血之功胜，但化痰之力不足，故佐化痰镇惊之品，用茯苓、钩藤、橘红之类，或用三子祛痰，或用地龙搜络。整个治疗期间，化痰宁心之法贯穿始终。 通过这个病人，我才逐步体会到熟读经典对于临证大有裨益。只有条文烂熟于心，临证应用才不至于“无方可用”。防己地黄汤治癫狂，生地黄用量之大，远超常方，然方证相符，见效之神奇也远胜常方。其煎服法不同于普通方剂，临证使用，亦当遵仲景原文之法，看似繁琐但必有其道理，吾辈或许不知，但历代医家用经方神效之事，屡有所闻，故不可不信耳。
后来父亲打电话告诉我，患者三诊药尽之后，已似常人，却于2月20日左右再次发病，我思其原因，盖因患者昔日春季发病，此番于春日加重，二者之内因大可归于一途乎？《难经》言：“重阳者狂，重阴者癫”，春季阳气初生，或因于此？ 然2月3日立春，二诊时其病尚盛，为何不于二诊服药期间加重？仅仅因其恰在服药期间乎？再翻日历，检得2月18日乃雨水节气，恍如平地惊雷，猛然思及《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》中：“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生”之言，不由得拍案称奇，如果不是巧合，仲景真神人也！ 其人发病略迟于雨水，我分析原因大致有三：一则年过古稀，阴阳俱已衰微，生发无力；二则汤药刚尽未久，药力恐尚存；三则西北苦寒之地，古有“春风不度玉门关”之言，升温回暖较中原晚几日，亦在情理之中。经此一案之波折，不由叹服仲景所言。
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