论著|ERCP在医源性胆管损伤中的治疗价值（附117例报告）（本文配发视频）

ERCP在医源性胆管损伤中的治疗价值

（附117例报告）

    张    辉，周文策，李    汛，孟文勃，

张    磊，苗    龙，王正峰，朱克祥

中国实用外科杂志2017,37(11):1276-1280

 摘要 

目的    探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术在医源性胆管损伤中的应用价值。方法    回顾性分析2007年1月至2016年8月兰州大学第一医院普外二科收治的医源性胆管损伤并行ERCP治疗的病人117例临床资料，分析ERCP治疗不同Strasberg分型胆管损伤的临床效果。结果    117例胆管损伤病人均实施ERCP治疗，其中Strasberg分型A型 56例，C型 10例，D型 17例，E型 34例（E1 型13例、E2型10例、E3型5例、E4型6例），87例（74.4%，87/117）病人行ERCP治疗效果良好。ERCP治疗方案为鼻胆管引流、胆道塑料支架或金属覆膜支架联合应用。术后随访1年，A型有效率为100%（56/56），C型有效率为33.3%（3/10），D型有效率94.1%（16/17），E型总有效率为35.3%（12/34）。30例病人内镜治疗未获成功，经经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）后转外科手术治疗。87例病人成功实施ERCP病例中，7例术后发生急性胆管炎，6例发生急性胰腺炎，均经保守治疗痊愈，无其他并发症发生。结论    ERCP对胆漏型胆管损伤中Strasberg分型A、D型病人疗效好，对于合并副右肝管损伤的C型病人疗效欠佳；而对于部分StrasbergE3、E4型的高位狭窄及少数E1、E2型严重狭窄的病人，ERCP疗效有待提高。

项目基金：甘肃省自然科学基金项目资助（No.1606RJZA139）

作者单位：兰州大学第一医院普外二科  兰州大学第一医院ERCP诊疗中心 甘肃省肝胆胰外科研究所 甘肃省细胞治疗与再生医学重点实验室，甘肃兰州 730000

通信作者：周文策，E-mail：[e-mail]

        随着医疗需求的增加及医疗技术和设备改进，各级医院肝胆手术例数明显增加，尤其以腹腔镜为主的微创手术在广大基层医院广泛开展，肝移植等复杂手术例数也逐年递增，医源性胆管损伤的病人在临床上时有发生［1］。胆管由于特殊的组织及解剖学特点，容易受血供、热损伤、切割伤等损伤，导致胆漏、胆管狭窄等并发症。胆管损伤一旦发生，将给病人带来严重的损害，如肝功能损害、急性胆管炎、急性胆汁性腹膜炎、胆汁淤积性肝硬化等，后期处理十分棘手，且花费巨大［2］。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）于上世纪60年代被应用于临床，近50年来ERCP设备、配件及技术的不断完善和发展，ERCP以其微创、疗效确切、并发症少等特点，成为治疗各类胆道疾病的主要方法之一，使大多数胆管损伤的病人避免开放手术［3］。本文回顾性分析笔者医院收治的医源性胆管损伤并行ERCP治疗的117例病人临床资料，分析ERCP治疗胆管损伤的效果，旨在探讨ERCP在胆管损伤中的应用价值。

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资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2007年1月至2016年8月兰州大学第一医院普外二科收治并行ERCP治疗的117例医源性胆管损伤病人，其中男47例，女70例；年龄18～77岁，中位年龄47.5岁。胆管损伤病因：腹腔镜胆囊切除术76例（64.9%，76/117），胆总管切开取石术后33例（28.2%，

33/117），肝移植术后5例（4.3%，5/117），肝包虫术后3例（2.6%，3/117）。所有病人均为首次ERCP治疗，术前均伴有不同程度的全身皮肤黏膜黄染，右上腹胀痛89例（76.1%），发热65例（55.6%），ERCP术前根据MRCP及增强CT检查排除胆系肿瘤，并以Strasberg胆管损伤分型［4］为基础分为： A型 56例，C型 10例，D型 17例，E型 34例（E1 型13例、E2型10例、E3型5例、E4型6例），详见表1。

1.2    治疗方法    术前排除ERCP绝对禁忌证，常规行ERCP术前准备。采用静脉复合麻醉。将电子十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，先行逆行胰胆管造影，明确有无残留结石、胆管损伤的类型（胆漏型/狭窄型）及Strasberg分型，确定适合的ERCP诊疗方案，选择塑料支架或全覆膜支架，或鼻胆管引流。

1.2.1    胆漏型胆管损伤的治疗方案    插管成功后，先将内镜导丝及配件超过损伤部位并进入肝内胆管，回抽胆汁细菌培养后行造影剂（碘帕醇）造影，明确漏口位置、大小及有无合并下端结石，根据胆漏的位置及类型将胆漏型胆管损伤分为Strasberg分型A、C、D型。其中A型病人中有55.4%（31/56）、D型病人中有35.3%（6/17）胆管下端存在结石嵌顿。内镜下行十二指肠乳头括约肌切开，ERCP取出结石，视漏口位置及大小决定先行鼻胆管引流择期放置支架或首次即放置支架，沿导丝放置1枚或多枚塑料支架送入胆管，支架上缘超过漏口1～2 cm，不同分型的内镜治疗方案见表2。

1.2.2    狭窄型胆管损伤的治疗    对于狭窄型胆管损伤，如仅能通过导丝或导丝通过困难则先行CO2造影，明确胆管走行，结合术前磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）进行Strasberg-E分型，导丝进入肝内胆管或超过狭窄段后，胆管内保留导丝，行十二指肠乳头括约肌切开（Endoscopic sphincterotomy，EST），先以胆道探条扩张狭窄段，再以6～8 mm柱状扩张球囊缓慢逐级逐次扩张狭窄段，然后沿导丝将塑料支架或可回收胆道覆膜金属支架送入超过狭窄胆管1～2 cm相应部位并释放。E1型及E2型病人选择先鼻胆管引流减轻黄疸，后放置支架或首次直接放置支架，在肝总管内放置1枚或多枚塑料支架或全覆膜金属支架，放置时间为6个月，6个月后依据狭窄状况决定是否更换支架或拔除，E3型及E4型狭窄病人选择先鼻胆管引流减轻黄疸后放置支架或左右肝管内分别放置塑料支架，支架直径依据狭窄程度不同及肝外胆管直径而定（5Fr/7Fr/8.5Fr/10Fr），不同型号直径组合使用。

1.3    术后管理    术后应用广谱抗生素3～7 d，胆漏型（Strasberg分型A、C、D型）须腹腔穿刺引流，同时给予保肝、减轻黄疸、营养、抑制消化液分泌等治疗措施。观察病人有无发热、腹痛、黄疸加重等情况。术后6、24、48 h检查血淀粉酶水平，如果淀粉酶升高合并腹部症状体征者，予禁食、抑酸药及抑制胰腺分泌药物，并定期复查血淀粉酶直至正常为止。

1.4    随访    术后1、4、8周复查病人主观症状、体征、肝功能改善情况。术后每3、6个月复查肝脏生物化学指标和行腹部B超检查，持续随访1年直至支架完全拔除确认无胆漏及狭窄。Strasberg分型E型狭窄较重未能放置2枚以上支架病人在术后6个月左右再次来院复查，更换支架。首次放置可回收胆道覆膜金属支架病人术后6个月复查，如狭窄解除，拔除胆道覆膜金属支架；放置≥2枚胆道塑料支架病人术后6个月左右来院复查，如狭窄解除，则拔除支架，如仍存在狭窄则更换胆道塑料支架或放置可回收胆道覆膜金属支架。

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结果

2.1    治疗结果    共117例病人接受ERCP诊疗。30例未获成功（Strasberg-C型7例、D型1例、E型22例）；87例经ERCP确定胆管损伤性质、部位及严重程度，其中34例采用CO2造影，83例采用碘帕醇造影。内镜治疗方案为鼻胆管引流、放置胆道塑料支架或联合使用胆道覆膜金属支架；术后随访1年，观察其症状、体征改善情况，Strasberg-A型有效率为100%（56/56），C型33.3%（3/10），D型 16例94.1%（16/17），E型 34例总有效率为35.3%（12/34）。30例病人内镜治疗效果不佳转外科手术治疗，其中11例病人出现急性胆管炎症状，8例病人发生急性胰腺炎，均经保守治疗痊愈，无十二指肠穿孔、重症胆管炎、上消化道出血等严重并发症发生。8例病人放置可回收胆道金属覆膜支架，79例病人放置胆道塑料支架）。52例病人首次ERCP治疗放置鼻胆管引流，76例病人放置≥2枚胆道塑料支架，41例病人放置1枚胆道塑料支架。放置鼻胆管的病人引流4～7 d后，再次胆道造影明确损伤情况后，放置可回收胆道金属覆膜支架或多枚胆道塑料支架。

2.2    随访结果    ERCP治疗成功87例，均于ERCP治疗1周后皮肤黏膜黄染、右上腹胀痛、发热等症状获得明显改善（表3）。7例病人术后出现急性胆管炎，6例术后发生急性胰腺炎，均经保守治疗后明显好转出院。无十二指肠穿孔、重症胆管炎、上消化道出血等严重并发症发生。术后8周复查结果显示无急性胰腺炎和急性胆管炎病例，各指标结果见表4。30例病人内镜治疗未成功（原因见表5），经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）后转外科治疗。

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讨论

        多数胆管损伤病人为腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管所致，据文献报道其发生率高达0.5%～2.0%，其发生原因主要为手术操作不精细、病人胆管变异及发生胆管损伤后不适当修复，造成术后胆漏、胆管狭窄等［5］。胆总管探查术后一期缝合及拔除T管造成瘢痕性狭窄等，胆管一旦发生损伤经内科保守治疗效果差，病情容易反复，漏出的胆汁容易造成弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克；胆管狭窄后造成肝脏功能的严重损害，重者可导致胆汁淤积性肝硬化。对于已经发生的胆管损伤，传统的外科手术治疗创伤大，并发症多，极易合并胆管再狭窄、肝内胆管结石、胆泥形成、胆瘘、肝内胆管炎症等。ERCP治疗由于具有疗效好，创伤小，操作相对简单、可反复进行、并发症少的优点，其临床应用越来越广泛［6］。

        Strasberg分型系统是对经典的Bismuth 分类法的改进，其将胆管损伤分为A～E 型，其中E 型又按Bismuth分类法进一步分为5型，以更好地描述胆管损伤模式［4］。对于不同Strasberg分型及严重程度的胆管损伤，内镜治疗的方案不尽相同［5］。胆漏型胆管损伤中Strasberg分型A型和D型病人采用ERCP治疗效果较好，CO2或碘帕醇造影成功后，可放置可回收胆道金属覆膜支架或塑料支架，治疗效果好［7-8］；导致A型和D型胆漏的原因除胆管损伤之外，胆总管下端结石嵌顿导致胆道内压力升高是重要原因，本组A型病人中有31例、D型病人中有6例胆管下端存在结石嵌钝；C型病人仍须尽可能放置胆道支架，可减轻腹腔炎症、减少胆漏，部分副右肝管漏仍有可能愈合，但多数病人仍需外科手术治疗［9］。狭窄型胆管损伤（Strasberg分型E型）病人内镜治疗效果不及胆漏型，治疗效果取决于狭窄的程度及位置，如狭窄的范围和程度能允许ERCP配件通过往往治疗效果较好，而部分狭窄较重的病人仍可通过ERCP联合PTCD进行内镜治疗，少部分病人由于狭窄重ERCP治疗不能成功，须外科手术治疗。E1型和E2型采用ERCP治疗效果良好，然而部分E3型、E4型病人由于狭窄位置高，ERCP治疗时导丝及配件通过困难，强行治疗容易造成胆道出血、穿孔；盲目注射高浓度造影剂易造成严重的肝内胆管感染，严重时可危及生命［10-11］。

        本组研究须结果提示：胆漏型胆管损伤是ERCP最佳适应证。但对于胆汁漏出至腹腔的病人，充分的腹腔引流是ERCP治疗有效的前提，即一旦确诊存在胆汁漏应尽快安排病人行B超或CT引导下腹腔多点穿刺引流胆汁，部分引流胆汁量少而无腹膜炎体征的病人可继续观察，因为部分病人可自愈；而对持续胆汁漏较大、腹膜炎体征重及病程>14 d未愈合者，建议进一步行ERCP治疗。A型病人充分引流的前提下行ERCP治疗，效果十分理想；C型病人由于副右肝管横断损伤，腹腔引流后ERCP治疗放置支架无法对横断以上的胆道进行引流，故仅有33.3%的病人ERCP治疗有效；效果不佳的病人可能需要外科手术治疗；D型胆管损伤病人由于是胆管侧壁损伤，故ERCP放置胆道内支架或鼻胆管效果理想。

        对于狭窄型胆管损伤，术前应充分判断损伤的严重程度、长度和部位，充分评估术前病人的全身状况能否耐受手术及术后可能的重症胆管炎等严重并发症，术中应轻柔操作，避免盲目注射造影剂［12］。术前黄疸较重，肝损害较重的病人宜选择先行鼻胆管引流，改善肝功能后再次胆道造影进一步明确损伤部位及程度。导丝通过困难、高位狭窄的病人可先注射CO2行气体造影明确胆管方向后再实施操作［13］。待造影明确胆管走行、狭窄程度、长度、部位后根据病人个体情况选择合适的支架类型，对于狭窄型胆管损伤（Strasberg分型E型），内镜治疗效果很大程度上取决于胆管狭窄程度，如导丝及配件能顺利通过则引流效果较好。但狭窄型胆管损伤病人整体治疗效果仍有待提高，本组中30例病人内镜治疗未成功，狭窄型胆管损伤是治疗失败的主要类型（73.3%，22/30），胆漏型胆管损伤治疗失败的主要是因为治疗效果不佳，其次为插管失败；而狭窄型胆管损伤失败的主要原因是狭窄段导丝不能通过（86.4%，19/22），其次是插管失败。对于E型病人，若ERCP治疗失败，应寻求其他方式减轻黄疸或转外科行进一步确定性治疗。对于年龄大、体质差、不能耐受手术的病人可先试行鼻胆管引流解除一侧胆管狭窄，待体质好转、肝功能改善后再次鼻胆管造影明确损伤的程度进一步治疗。

        综上所述，ERCP治疗胆管损伤具有良好的应用价值，治疗效果确切、创伤小、病人恢复快。术前对病人狭窄程度、部位、长度、全身一般状况的全面评估是保证疗效的前提，对于胆漏型病人中Strasberg分型A、D型胆管损伤疗效好，对于合并副右肝管损伤的C型病人疗效欠佳；而对于部分Strasberg分型E3、E4型的高位狭窄及少数E1、E2型严重狭窄的病人，内镜技术无法完全替代外科手术。但胆管狭窄病人，除胆管完全横断或夹闭外，均应尝试内镜下气囊扩张（endoscopic balloon dilation，EBD）联合支架植入术，即ERCP可作为治疗医源性胆管损伤的初始治疗方法。即使ERCP不能完全缓解狭窄，其微创而良好的胆道引流，可为进一步胆肠吻合手术创造条件。

（参考文献略）

（2017-05-03收稿    2017-07-03修回）

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