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医疗质量安全是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点，是评价医院整体水平的重要指标。医疗核心制度是医务人员进行诊疗活动中最基本的医疗制度，是医疗人员的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具和手段。《三级综合医院评审标准实施细则 ( 2011 版 )》明确要求落实医疗质量和医疗核心制度。 随着科学技术的发展，核心制度内容不断丰富， 一、Plan（计划）阶段：分析原因、制定计划 以近期我院大型医院巡查、“三甲”医院复审为锲机，以评促改、 以评促建，从反馈中分析临床科室的现状，找出临床科室核心制度落实不到位的地方，分析产生问题的各种原因，由此找出影响核心制度落实的主要原因，针对主要原因制订措施，提出改进计划，定出可行目标。制定对临床督查的计划和一套科学合理的检查标准。通过我院OA系统、医务工作者微信群、飞信、院内培训、“三基三严”考核等方式让每一个医护人员知晓计划的内容，提高医务人员对医疗核心制度的重视程度，促使医务人员进一步规范医疗行为，从而确保医疗质量和医疗安全。 二、Do（执行）阶段：完善质量管理组织体系 完善质量管理组织体系是医疗质量管理的关键，我院建立了医院质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级质量管理体系，明确分工，认真履行职责，层层抓落实。 医院层面成立医院质量管理委员会，成员由院领导、科室主任组成，全面负责医院医疗质量监督管理工作，定期对医院医疗质量、核心制度进行分析，包括对单病种治愈好转率、初诊与确诊符合率、平均确诊天数、平均住院天数等内容进行管理集合评价。 院部下设医疗管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、护理管理委员会，输血管理委员会、病案管理委员会等，各个管理委员会之间分工协作，相互配合，避免职责交叉，也需注意避免相互推诿。各个部门根据实际情况定期进行跨科室讨论，将各科发现的医疗质量问题进行交流讨论，汇总各个科室的意见建议，讨论持续改进措施。 医疗质量的持续改进除了医院层面的管理，还需各个科室和每一个医务人员的全程参与，只有每一个医护人员将医疗质量持续改进深入心中，医院才能形成医疗质量持续改进文化氛围。科室由科主任、科护士长牵头，科室定期进行科室自查，对科室薄弱环节进行原因分析，追踪整改效果。科室之间也可在科主任例会等平台交流科室自查经验，形成相互沟通，共同进步的良好氛围。 三、Check（检查）阶段：建立督查机制 3.1 科室自查 依据医院医疗质量三级管理体系，科室质控小组每月定期对科室医疗核心制度进行自查。重点对核心制度本的登记、内容进行自查，督促科内医师认真落实医疗核心制度，以确保每一医疗活动都能按制度实施。 3.2 现场督查 院领导定期带领行政职能科室参加全院行政大查房，简单问题现场解决，疑难问题提交院长办公会讨论。院长行政查房是院长带领职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途经，也是对职能科室工作的考核。 医务科、质控办、护理部定期到临床一线科室对医疗文书、医疗核心制度本进行督查，每个治疗组选择两份病历，重点选取疑难危重病历、医师值班与交接班本、疑难危重病历讨论本、死亡病历讨论本，依据评分细则，逐一检查。对重点科室如ICU、急诊科、手术室等实行重点检查。如到手术室现场督 四、Action（行动）阶段：加强反馈与干预 4.1
在科主任例会上通报督查结果 将医疗核心制度督查中发现的问题，在每周一科主任例会上通报、反馈，向全院公开，以期得到科主任高度重视，加强科室医疗质量管理，提高全院医务人员医疗安全意识。 4.2 利用医院平台进行再培训 利用青年医师论坛、住院医师大会等平台，将近期纠纷中违反核心制度案例制成PPT，组织全院住院医师、青年骨干学习，并引以为戒。通过再培训方式提 4.3
诫勉谈话 针对核心制度落实不到位的医师，由医务科进行诫勉谈话。针对核心制度落实较差的科室进行深入访谈，由分管副院长或医务科科长与科室主任进行“面对面”沟通、教育。诫勉谈话的开展进一步规范了医务人员的诊疗行为，更好地为患者提高高质量的医疗服务。 4.4 纳入绩效考核体系 将医疗核心制度落实情况纳入综合目标责任书，作为科室质量考核的重要指标，督查结果与科室绩效收入挂钩。涉及个人的纳入个人档案中，考核结果与职称晋升挂钩。依托绩效考核杠杆，引导科室加强核心制度落实监管，促使核心制度落实到位。 医疗核心制度贯穿于医疗护理管理的全过程，是保证医疗质量和医疗安全的重中之重。无论哪一项医疗工作都离不开PDCA的循环，每一项工作都需要经过计划、执行计划、检查计划、对计划进行调整并不断改善这样四个阶段。医疗核心制度的落实的持续改进需要医院和每一个医护工作人员自觉参与，形成良好的意识氛围，在不断的PDCA循环过程中不断改进。 |
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