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略论《伤寒论》方在妇科中的应用

 时代天骄华凤铭 2017-12-25

《伤寒论》是阐述外感热病的专书,其辨证施治的原则和方药,不但可用于内科杂病,也可广泛应用于妇科。现就《伤寒论》几种主要类方在妇科中的应用,结合个人实践体会,略论如下。

一、桂枝汤类方:

桂枝汤功能调和营卫,能解表也能和里。应用于妇科,可治三种病证。其一:妇人初孕,经脉之气卒然不舒,营卫之气失调,以致胃气不和,上焦津液失于宣化,症见“口渴,不能食”,《金匮要略》主以桂枝汤,但必舌苔薄白而不干糙,口虽渴,肝胃二经无郁热,乃可用之;其二:产后气血虚弱,阳维阴维为病,症见时寒时热,中院隐痛,所谓“阳维为病,苦寒热,阴维为病苦心痛”,阳维脉属卫主表,阴维脉属营主里,可用桂枝汤调和营卫,协调阴阳;其三:产后体虚,感受风邪,以致营卫不和,“头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,”《金匮要略》用阳旦汤(即桂枝汤之别名。千金、外台以桂枝汤加黄芩名阳旦汤与本方名同实异)解肌发表、调和营卫。

桂枝汤倍芍药用量,加胶饴,名小建中汤,主要功用为温养脾胃,通阳和阴,以重建不足之中气。《金匮要略·妇人杂病脉证并治二十二》用以治妇人里阳不足,虚寒凝结所致的腹中痛。若产后虚赢不足,腹中刺痛不止,《金匮要略》用《千金》内补当归建中汤,即桂枝汤加当归,以增强桂枝汤益营和血之功。如偏于中气虚弱的,可改用小建中汤加黄芪(即《金匮要略》黄芪建中汤)

桂枝汤去芍药,倍甘草用量,加地黄、麦冬、党参、火麻仁、阿胶名炙甘草汤,《伤寒论》177条云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”因其能复脉定悸,故又名复脉汤。它虽是桂枝类方之一,但本方主药是甘草,《别录》说甘草能“通经脉利血气”,桂枝能“温筋通脉”,仲景常以此二味配伍,治疗心下悸,或脐下悸。脉象结代是营气不利,心动悸是血亏心神失养,故又配伍阿胶、麦冬、地黄等养血益阴之药。现今临床用此方可治疗妊娠期合并心力衰竭,心律不齐。《金匮要略·血痹虚劳脉症并治第六》有桂枝加龙骨牡蛎汤,即桂枝汤加龙骨、牡蛎,主治虚劳,女子梦中有性行为的病症。按此方取桂枝、生姜之辛润助阳;甘草、大枣之甘缓补中;芍药之酸收益阴;龙牡之重镇固墙,有调和阴阳、镇潜固滴之效。我常以此方治产后营血亏弱,心阳浮动,盗汗,自汗,心悸,梦惊等症。

二、麻黄汤类方:

麻黄汤主要功效是发汗解表、宣肺平喘,历来作为辛温解表重剂。临床使用有“……新产后,失血病人等均不宜用”等注意事项(引白中医学院试用教材《方剂学》),妇科中应用麻黄汤比较少见是可以理解的。《舒氏女科要诀》记载一产妇发动六日儿已出胞,头己向下而竟不产,其身壮热无汗,头项背强痛,投麻黄汤一剂顶得汗,热退身安,索食后豁然而生。按临产时患太阳伤寒表症,正气抗邪于表,内在脏腑气机相对减弱,因此无力产出胎儿,其时尚无因产而出血过多,故可用麻黄汤解表发汗,否则“夺血者无汗”,麻黄汤应在慎用之例。

《伤寒论》小青龙汤治心下有水气,《金匮要略·妇人杂病脉症并治第二十二》以治妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,盖吐涎沫亦由于水气寒饮所引起,故以小青龙汤温化寒饮。

三、柴胡汤类方:

《伤寒论》柴胡汤类方,主要以小柴胡汤为主方,随证加减。小柴胡汤以柴胡为主药,柴胡气质轻清,苦味最薄,不仅能和解少阳之邪,提邪外达,且能疏肝解郁,故柴胡汤类方,更可应用于妇科。如以上所述《伤寒论》用小柴胡汤主治“热入血室”,仍为现今辨证施治的依据。后世在此基础上有很大发展,如《临证指南·热入血室》篇邵新甫云“考热入血室,《金匮》有五法……(《金匮》所载原文与《伤寒论》相同)乃今人一遇是症,不辨热入之轻重,血室之盈亏,速与小柴胡汤,贻害必多……表邪未解,而表邪仍兼者,当合乎和解。……慎勿拘乎柴胡一法也。”应用小柴胡汤治疗“热入血室”证,是在于表邪未解,邪热内传,因月经适来或适断,热邪与血相搏结,故有“续得寒热,发作有时”等见症,离开这一条病因病理,就不一定是小柴胡汤主治的“热入血室”证,邵氏之言,使《伤寒论》方正确地应用于妇科,故摘录以供参考。

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”《医宗金鉴》对此条原文证治作了补充谓“必其人舌有苔,身无汗,形气不衰者始可。”产后大便坚,即大便干燥,因产后失血出汗,以致津液亏损而胃中干燥,所以大便困难。由于大便难,大肠传导失常,胃气不能下行,少阳经气失宣,故主以小柴胡。我遇此种产后病症,凡苔不光剥,脉不细数者,于小柴胡汤加全瓜蒌,全当归二味以益血润便,每多获效。

左季云编《伤寒论类方汇参》谓“妇人新产发热,禁用小柴胡汤。”古人原有产后亡血伤阴,阳易浮动,新产十朝内禁用柴胡之说,以防劫伤肝阴。其实用小柴胡汤与用单味柴胡药性功效大不相同,小柴胡汤寒热并用,攻补兼施,不致于补阳劫阴。《上海中医药杂志》1965年第10期报道,小柴胡汤治疗产后发热8例,平均服药三剂而热退,可见新产发热,如有小柴胡汤证,仍然可用小柴胡汤。

小柴胡汤加桂枝、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓等六味药,各柴胡加龙骨牡蛎汤,《伤寒论》110条,用以主治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。我认为此方具有三种医治作用:()柴胡开散提邪,配龙骨、牡蛎重镇降逆,有协调气机升降的作用;()人参、大枣益中补虚,配大黄、半夏导滞散结,有攻补兼施作用;()桂枝、生姜辛散表邪,黄芩、大黄苦泄里热,可治表里同病。通过数十年临床应用,使用此方的基本概念,在病理方面,主要是肝胆气郁,痰浊内阻,升降不调,而中气已虚,致寒热错什,虚实互见,表里同病,主要症状是“胸满”(包括胸胁部不适,脘痛,或胸院胀满),“烦惊”(包括惊悸,多梦,或癫痛等)兼有肝胆之气升发太过的头目眩晕,暖气呕泛,脾气上升不足,湿热病邪下注的小便如淋,妇女白带绵下。我常用此方治妇女郁证型神经官能症,或女性生殖器慢性炎症,自带量多,久而并发植物神经功能失调者,效果较好。

四、桅子豉汤类方:桅子豉汤主要功用是清热除烦,《伤寒论》用于发汗、吐下后,虚烦不得卧。后世温热家以此方清气分邪热,但李时珍说桅子“治吐血,衄血,血痢,下血,血淋。”《中医学新编》称淡豆豉有止血尿作用,我以本方治肝胃郁火所致的月经超前量多,心中烦热,懊恼,有一定效果。

《伤寒论》桅子柏皮汤主治“伤寒身黄发热”(261),取其清热利湿,使黄疽从小便排出,因恐桅子、黄柏苦寒败胃,所以用甘草和中,是治湿热黄疽常用的方剂。又本方既不似麻黄连翘赤小豆汤之发汗,又不似茵陈篙汤之通便,故更可用于妊娠期黄疽。

五、泻心汤类方:

《伤寒论》泻心汤类方,是治痞满证的主方。《金匮要略·妇女杂病脉症并治第二十二》以治“心下痞”,其用法与《伤寒论》相一致。又《方函口诀》称:“甘草泻心汤用于产后,口糜,腹泻,有奇效。”有待于今后临床验证。

六、承气汤类方:

承气汤类方用于腑热实证,疗效显著。应用于妇科同样如此。《金匮要略·妇人产后病脉证治绍二十一》论述新产用大承气汤有二条原文,其一是新产妇人患郁冒病解后,饮食过量,脾不能运化,缩食停留,腑气雍阻不通,因而发热,主以大承气汤急下其实;其二是产后七、八天,小腹坚痛,不大便,烦躁发热,在辨明不是太阳蓄血症之后,用大承气汤通腑泄热。回忆20多年前,与我院吴医师同去某医院会诊一位急腹症病人,患者年约30岁,怀孕七月,腹部胀痛,发热约七天,大便秘结,矢气不通,西医诊断为肠梗阻,舌苔黄糙而厚,脉象沉数有力,主以大承气汤加味,一剂得矢气,二剂大便解宿垢,身热渐退,腹部胀痛减轻,产一男孩母子均安。

桃核承气汤为调胃承气汤加桂枝桃仁引药入血脉,以破瘀结。《总病论》谓本方治“产后恶露不下,喘胀欲死,服之十差十”。《儒门事亲》云:“妇人月事沉滞,数月不行,肌肉不减,……急宜服桃仁承气汤加当归,大作剂料服,不过三服立愈,后用四物汤补之。”我在多年临床实践中,用本方治产后血瘀发狂、气滞血瘀型实热性痛经、陈旧性实热型宫外孕、急慢性盆腔炎等,凡具血瘀属实证者,均有很好的效果。

七、四逆汤类方:

四逆汤为治疗里虚寒证之主方。各种疾病发展至阳虚寒盛的休克期,_如因虚脱所致的手足厥冷,汗多气促,脉沉微者,可于四逆汤加人参以挽垂绝之阳。这也是妇科治突然血崩,发生虚脱危象时常用的处方。四逆汤以附子为主药,附子大辛大热,温发阳气,前人虑其耗血动血,有损于胎,列为“妊娠药忌”,我以为可审证求因,慎为使用。如《金匮要略·妊娠病脉症并治第二十》云:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也。当以附子汤温其脏。”这是仲景用以扶阳散寒去病安胎的方法。又《蒲辅周医案》滑胎一则,于补益脾肾,固摄胎元剂中,配伍制黑附子一钱,殆亦取《金匮要略》“温其脏”之义。

以上七种《伤寒论》类方应用于妇科,还只是举例,其他如当归四逆汤用于治疗寒湿凝滞痛经;桃花汤加味治疗重度宫颈糜烂,白头翁加甘草阿胶汤,治疗产后痢疾等不胜枚举。所以《伤寒论》不仅是论述外感热病的专著,《伤寒论方》不仅可用于外感热病和内科杂病,同时也可广泛应用于妇科。这不但是临床实用上的宝贵资料,而且也是提高中医妇科业务水平的一个重要课题,特提出来与同道努力发掘,共同提高。

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