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作者简介 张洪 主任医师、西南医科大学兼职教授、绵阳市第三人民医院康复医学科主任 中国民族医药康复专委会常委、四川省针灸学会康复专委会副主任委员、四川省医师协会康复医师专委会常委，绵阳市康复医学质量控制中心主任委员，四川省治疗师协会顾问专家。从事康复临床工作25余年，在骨关节伤病和神经系统疾病的康复评定与治疗方面有较深的造诣。主要擅长对颈肩腰腿疼痛、眩晕症、面瘫、脑血管意外（脑中风）后偏瘫、颅脑损伤术后、骨关节炎、骨折术后康复与诊治以及突发性耳鸣、耳聋、耳带状疱疹、失眠症、焦虑症的康复治疗。先后参与国家“十二五”重大专项一项，主研省市级科研课题研究3项，在省级以上学术期刊发表论著30余篇（其中英文论著5篇，核心期刊论著12篇），多篇论文获奖，其中科技成果获四川省科技进步三等奖一项，绵阳市政府科技进步三等奖1项。 失语症(aphasia)可由多种疾病引起，尤其脑卒中。急性脑血管病是我国常见病之一，至少1/3以上的卒中患者可产生各种语言或言语障碍，尤其左大脑半球卒中。它是由于脑卒中病变损害大脑结构中语言中枢以及中枢连结相关区域，即对理解和形成语言符号能力受损，对语言成分解码和编码的能力受损的一种语言障碍综合征，具体表现为自发语言、听理解、复述、命名等方面的障碍。失语症也是脑卒中患者常见后遗症之一，失语症危害很明显，妨碍了患者与家人及社会的正常交流，而且还影响了他们的心理、社会生存方面，给家庭和社会带来一定的负担。因此，失语症患者的言语研究、功能定位与治疗尤为重要。 近年来功能磁共振和电生理对失语症的研究已取得大量成果，功能磁共振能够快速成像，反映出大脑在发生卒中后或者受到刺激时脑功能的变化情况，且值得继续深入研究，人们也越来越关注经颅磁刺激（TMS）与经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS)在脑卒后大脑精准定位、精准诊断、精准康复治疗，刺激大脑皮质可以促进卒中后患者的功能改善，但是tDCS左侧额下回三角部区阳性刺激+右侧额下回三角部区阴性刺激联合常规言语康复治疗的研究并不多。本研究拟通过tDCS对双侧大脑半球额下回三角部刺激，以观察非流畅性失语症患者自发言语、听理解、复述、命名成绩变化情况。 01 临床资料 1.1 病例选择标准 1.1.1 纳入标准 ① 符合全国第四届脑血管病学术会议脑卒中标准(1995)； ② 经CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血，初次发病，右利手，左侧大脑半球病灶，病程在10天以上；经汉语失语症语言认知康复评价与治疗系统评定为非流畅性失语症患者； ③ 家属或患者签署知情同意书。 1.1.2 排除标准 ① 认知障碍（中-重度）患者，无法完成简单指令者。 ② 完全性失语患者； ③ 听理解严重障碍者，无法配合检查治疗者；④ 严重精神障碍患者。 1.1.3 剔除及脱落标准 ① tDCS治疗后出现头晕、恶心等不良反应不能耐受者； ② 患者依从性差，治疗时断时续者； ③ 患者在言语治疗过程中其他疾病加重，无法进行继续治疗者； ④ 受试者自行退出研究。 1.2 一般资料 将2015年3月-2016年12月绵阳市第三人民医院住院患者或门诊接受康复治疗的非流畅性失语症患者36例，采用数字表法随机分为治疗组和对照组各18例。治疗组中男12例，女6例；年龄最小39岁，最大81岁，平均(59±6)岁；病程最短半个月，最长6个月，平均(20±6.7)d；左底核区损伤10例，左侧额下回中后部损伤8例，脑出血5例，脑梗塞患者15例。对照组中男10例，女8例；年龄最小30岁，最大78岁，平均(55±8)岁；病程最短10 d，最长5个月，平均(25±7.58)d；左底核区损伤7例，左侧额下回中后部损伤11例，脑出血8例，脑梗塞患者10例。2组在性别、年龄、病程、病灶部位、病种方面比较，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1 02 方 法 2.1 治疗方法 2.1.1 治疗组 使用武汉亿迈生产的EM8060型直流电刺激仪治疗，具体步骤：tDCS左侧额下回三角部区阳性刺激+右侧额下回三角部区阴性刺激配合常规语言治疗tDCS方法。刺激部位：左侧额下回三角部和右侧额下回三角部。额下回三角部定位：采用国际脑电图10-20标准定位法（见图1、图2）；左侧Broca区定位：T3-Fz与F7-Cz之间的交叉点；右侧Broca镜像区定位：T4-Fz与F8-Cz之间的交叉点。也可用tDCS常用部位的简易定位法，用软尺测量并标记出从鼻根点（nasion)至枕外隆凸（inion)连线后3/4点。外侧裂（sylvian fis-sure)投影为额觀点（frontozygomatic point)与3/4点连线。该线与目外眦（D）与耳屏(E)连线中点(F)垂直线的交点(G)向上1cm(H)即为刺激点（见图3）。先阳极放在左侧额下回三角部区，阴极放在右侧肩部，电极面积4.5 cm x5.8 cm，剌激强度1.2 mA，刺激时间20 min，刺激完后接着把阴极放在右侧额下回三角部，阳极放在左侧肩部，电极面积4.5 cm x5.8cm，剌激强度1.2 mA，刺激时间20 min。每天1次，每周6次，连续4周。 语言治疗采用汉语失语症语言认知康复评价与治疗系统进行言语评定与治疗。语言治疗方法：首先，通过汉语失语症语言认知康复评价与治疗系统，对失语症患者的自发言语，听理解、复述、命名名、阅读、书写等各种言语功能障碍以及残存的语言交流能力进行综合评定。系统会根据患者的语言障碍的不同程度，自动得出失语症类型，不同类型的失语症，系统下面有不同的训练方法。在非流畅性失语中理解能力好的患者如经皮性运动性失语、broca失语等采取听、视、触觉刺激促通，配合计算题系统中常见动物图片、自然界情景画、日常物品等进行命名、复述以及强制诱导性语言训练或会话训练。而对非流畅性失语中听理解相对较差的患者如经皮质混合型失语等先训练病人理解语言的能力（听语指物，指令的执行，词一图匹配等相关训练），随着理解能力的恢复，再训练病人说话能力，训练时应注意视、听、说结合起来。由语言治疗师对失语症患者进行一对一的语言训练。言语训练每次30 min，每天1次，每周6次，一共治疗30次。 2.1.2 对照组 tDCS假刺激配合常规语言治疗训练。 2.1.2.1 tDCS假刺激 电刺激仪只进行正常显示，不输出刺激信号给患者。而对照假刺激的电极放置模式一般同其相应的真刺激的放置模式一致。每周6次，一共治疗30次。 2.1.2.2 常规语言治疗 同样采用“汉语失语症语言认知康复评价与治疗系统”进行治疗，每次30 min，每天1次，每周6次，一共治疗30次。  图1 国际脑电图10-20标准定位法 Figure 1 International electroencephalogram 10-20 standard positioning method  图2 左侧Broca区定位 Figure 2 The left Broca area location  图3 tDCS常用部位的简易定位法 Figure 3 Common parts of the simple positioning method of tDCS 2.2 观察指标 2组均在治疗前和治疗5个星期后，采用西方失语成套量表测验（WAB）自发言语、听理解、复述、命名、失语商（AQ）分别进行评价。WAB中自发言语中的信息量、流畅度各10分。听理解检查包括：A.回答是非题20题；B.听词辨认60个词；C.相继指令11项。听理解共得分10分。复述检查15项，共得分10分。命名检查包括：A.物体命名；B.自发命名；C.完成句子；D.反映命名，共得分10分。失语商（AQ）正常在98.4-99.6分，AQ<> 2.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，WAB各分量表得分均呈近似正态分布，组内自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本的t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 03 治疗结果 治疗组、对照组治疗前后自发言语、复述和命名对比差异均有统计学意义(P<0.05)，比较听理解治疗前后对比差异无统计学意义(p>0.05)。治疗组与对照组组间比较，自发言语、复述和命名对比差异具有统计学意义(P<0.05) ，听理解对比差异无统计学意义(p="">0.05)。2组治疗前后WAB评分比较，见表2。  当治疗组与对照组患者治疗前后失语商对比差异具有统计学意义(P<><0.05)>  04 讨论 21世纪是脑科学的世纪，近年来功能磁共振和电生理对失语症的研究已取得大量成果，研究大脑神经网络是当前生命科学的一个重要课题，人类高级活动离不开语言，研究语言在大脑类是如何认知加工的，有助于了解脑与语言的关系。未来医学诊疗的发展方向精准医疗，而脑卒中后精准诊断、精准定位、精准康复治疗成为康复医学近2~3年来热点，为代表是经颅磁刺激（TMS）技术与tDCS技术研究。 tDCS是一种非介入无创无痛的物理治疗技术，得到康复界同仁越来越多的重视与研究，技术问世以来，经临床科研和治疗研究，对中枢神经系统损伤后所导致的运动、感觉、言语和认知障碍等有极大改善作用，tDCS采用了弱电流(1~2 mA)调节大脑皮层的神经细胞活性的技术，刺激具有极性特征。有研究发现，阳极刺激可增加运动诱发电位的幅度，即增加大脑皮层神经元的兴奋性，而阴极刺激则可降低运动诱发电位的幅度，即可抑制神经元的兴奋性。 德国神经学家Brodmann将人的大脑皮层分为52功能区，脑的各种功能需要这些功能区相互连接而互协调作用来完成，在脑卒中后，中枢抑制系统和易化系统出现失衡，左右大脑相互竞争，病灶侧过度抑制，对侧区域过度激活，左侧额下回三角部区阳极剌激+右侧额下回三角部区阴性刺激，阳极刺激激活病灶侧，阴性刺激抑制对侧相对应区域，而改变这种失衡状态。左右侧大脑半球具有不对称的机能，90％以上人语言的优势半球位于左侧大脑半球。故阳极刺激受累的左侧额下回三角部区，左侧皮质语言区的兴奋性增高，阴性刺激右侧额下回三角部区抑制过度激活，使大脑重建新的平衡模式，促进言语功能的恢复。 当治疗组与对照组患者治疗前后自发言语、复述和命名、失语商对比差异具有极显著差异(P<0.05)，听理解治疗前后对比无著差异(p>0.05)，说明无论是治疗组还是对照组治疗前后自发言语、复述和命名、失语商得分都提高，表明两组治疗都有效，而非流畅失语患者听理解大多正常，故治疗前后分数变化不大；两组间自发言语、复述和命名、失语商对比差异具有统计学意义(P<> 近年来，多项研究表明，直流电刺激引起脑神经膜电位的变化及突触的可塑性调节，也促进脑部血液循环，神经递质释放的可能机制，改变失语症状。并且更有学者具体研究到一定强度的tDCS可显著提高脑缺血区单胺类递质的含量，可能表明其潜在的神经保护作用，可以增加患者的兴奋性递质。tDCS是无创性脑部功能恢复的治疗技术之一，其利用恒定、低强度（2毫安之内）的直流电对大脑皮层的神经元进行刺激，但不会引起其细胞自主放电，也不会引起患者肌肉抽搐发生癫痫等。其刺激后皮质的兴奋性效应可持续较长时间，tDCS以较弱的刺激就可引起皮质兴奋性的变化，其不良作用很小。临床观察到最多的为轻微针刺感，偶有头昏，患者均能耐受，而且在减少电流强度或治疗结束后不适感消失。 张洪, 刘静, 杨未风,等. 经颅直流电刺激联合常规言语康复治疗脑卒中后非流畅性失语症的疗效观察[J]. 康复学报, 2017, 27(3):39-42. |
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