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推荐 ●在有ASCVD史的DM患者中，作为二级预防策略，使用阿司匹林 (75–162 mg/d)。A ●对于有ASCVD和证实对阿司匹林过敏的患者，应当使用氯吡格雷 (75 mg/day)。B ●ACS后1年（A）和超过1年，双联抗血小板治疗（用小剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）可能获益（B），是合理的。 ●在T1D和心血管风险增高的T2D患者中，作为一级预防策略，可以考虑用阿司匹林治疗(75–162 mg/d)。这包括大多数年龄≥50岁 、有至少1项额外主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或白蛋白尿）和不增加出血风险的男性和女性。C 风险降低 已经证明阿司匹林治疗有既往心梗或卒中（二级预防）的高风险患者，可有效降低心血管发病率和死亡率。对于DM患者和非DM患者，它在没有既往心血管事件的患者中的净获益存在较多的争议（89，90）。既往专门在DM患者中进行的阿司匹林RCT，未能始终一致地显示总体ASCVD终点显著降低，因而提出了在DM患者中阿司匹林一级预防有效性的质疑，但提示有某些性别差异（91-93）。 抗栓试验协作组发表了一篇个体病人层面的汇总分析（89），该分析纳入了阿司匹林在一般人群中进行一级预防的6项大型试验。这些试验包括了95 000例参与者，其中约4000例DM。总体而言，他们发现阿司匹林可降低严重血管事件风险12%(RR 0.88 [95% CI 0.82–0.94])。最大的降幅是非致命性心梗，而对CHD死亡(RR 0.95 [95% CI 0.78–1.15]) 和总卒中影响较小。阿司匹林疗效存在一定性别差异：阿司匹林显著降低男性的ASCVD事件，但不能降低女性的事件。相反，阿司匹林对男性的卒中没有影响，但显著降低女性的卒中。然而，在严重血管事件的风险方面，没有性别影响的异质性 (P = 0.9)。 在二级预防研究中，还没有观察到阿司匹林疗效的性别差异（89）。在由抗栓试验协作组检验的6项试验中，对于有或没有DM的患者，阿司匹林对主要血管事件的影响是相似的：分别为 RR 0.88 (95% CI 0.67–1.15) 和RR 0.87 (95% CI 0.79–0.96)。DM患者因为入选病例较少故可信区间较宽。 阿司匹林对缺血性血管事件似乎有适宜影响，事件的绝对降低取决于基础ASCVD风险。主要的不良反应是胃肠道出血风险增高。在真实世界里，过多风险可能高达5/1000病人-年。在每年ASCVD风险>1%的成人中，能预防的ASCVD数量将≥诱发出血的数量，但这些并发症对长期健康没有相等的影响（94）。 治疗考虑 在2010年，ADA、AHA和ACCF的立场声明，对有DM、没有血管病变既往史、ASCVD风险增高(ASCVD 事件10年风险>10%)、而又不存在出血风险增高的成人，推荐小剂量阿司匹林(75-162 mg/d)作为一级预防是合理的（95）。这一过去的声明包括了在DM病人中使用阿司匹林作为一级预防的性别推荐（95）。然而，自那时以来，最近多项实施良好的研究和汇总分析报道，女性心脏病和卒中的风险，与包括非老年成人在内的DM男性相比，如果不是更高也是相等的。因此，当前使用阿司匹林作为一级预防的推荐，包括年龄≥50岁、有DM、至少有一项额外的主要风险因素（早发ASCVD的家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）、不存在出血风险增高（如老年、贫血和肾病）的男性和女性（96-99）。虽然风险计算器如ACC/AHA的计算器(my.americanheart.org)对估计10年ASCVD风险可能是一个有用的工具，但DM本身可使ASCVD风险增高。因此，这样的风险计算器对帮助评估在DM个体中阿司匹林治疗的潜在获益用途有限。非侵入性成像技术如冠脉CT可能有助于进一步决策阿司匹林治疗，特别是对风险低的患者（100），但一般不予推荐。在普通人群，已经提示阿司匹林抗血小板疗效的性别差异（101）；然而，需要进一步研究以明确在DM个体中是否存在这样的差异。 在<> 不推荐阿司匹林用于ASCVD风险低的人群（如年龄<>（102）。阿司匹林在<> 阿司匹林的剂量 在大多数有DM患者参与的临床试验中所用的平均每日剂量范围为50mg-650 mg，但用得最多的是在100-325mg/d的范围。支持何种特定剂量的证据很少，但使用尽可能小的剂量有助于减少副作用（103）。在美国，最常用的小剂量片剂是81mg。虽然DM患者的血小板功能存在变异，但即便有变异的话，目前还不清楚这一发现对DM患者心脏保护效果所需的阿司匹林剂量是否有影响。存在很多独立于血栓素A2的血小板激活替换路径，因此，患者对阿司匹林的作用不太敏感（104）。当用各种体外和体内方法（血小板聚集率、血栓素B2测定）测定时 ，在DM患者中的“阿司匹林抵抗”已被描述（101），但另一些研究提示在DM患者中阿司匹林的反应性没有受损（105）。最近一项试验提示较常用的阿司匹林剂量方案，可能降低DM个体的血小板反应性（106）；然而，单凭这些观察，当前不足以经验性地推荐对这组患者使用较大剂量的阿司匹林。看起来，75-162 mg/d的剂量是最佳的。 P2Y12使用的适应症 对于一次ACS发作后的患者，P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联合治疗至少应使用1年，超过1年也可能有益。。如果未行PCI，证据支持使用替格瑞洛或氯吡格雷；如果进行了PCI，则支持使用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷（108）。为了查明DM患者在ACS后这些治疗的长期获益，还需要更多的研究。 本文译者：胡世红教授 本文译者：胡世红教授 柳州市人民医院心内科主任 译自：Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement1): S86-S104. https:///10.2337/dc18-S009 参考文献（略） 心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。 |
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