纠正试验：凝血异常判断的指南针

2016年12月 美国医学杂志（JAMA，影响因子37.684）发表了一篇“混合纠正试验：用于评估异常的凝血检验结果”^[1]。这个古老的检测项目再次深入了全球临床医生的视野。当前，仍有很多医院检验科并未开展此项、临床医生对结果判断存在困惑。本文就开展APTT纠正试验常面对的问题简单介绍：

 

• 什么是纠正试验？

纠正试验（也称混合试验或mixing study）是通过将患者的血浆与正常人的混合血浆按照比例混合后，重新检测相关检测项目。这个检测项目主要是针对于常规凝血检测项目（如APTT，也可应用于PT、TT）的检测特点而设定的，常规的APTT检测结果只反应了体内50%的内源性凝血因子的活性，也就是说只有体内凝血因子降低>50%（不同试剂检测差异较大，部分试剂可检测出低于正常水平15%~30%血浆凝血因子异常）时，其检测时间才延长（此时临床上出血风险增高）。患者血浆在加入混合正常人血浆100%的凝血因子，使混合后血浆中含有>50%的凝血因子，可使检测结果纠正至正常或明显短缩。

• 什么时候需要启动纠正试验？

目前没有统一的共识。这也是临床医生不做APTT纠正试验的原因之一。建议APTT结果延长，且无明确影响结果延长的因素时，应启动纠正试验。当前的教材^[2]将APTT时间超过正常对照10秒、PT、TT超过3秒定义为延长。

需要排除的常见原因：使用肝素制剂、血友病史、VWD病史。

• 怎么做纠正试验？

国内《全国临床检验操作规程（第二版、第三版、第四版）》和检验教材只谈了结果意义确未描述具体操作方法，出现了临床医生想检测纠正试验但检验科不会做的尴尬局面。

具体操作方法如下：

1、制备正常混合血浆 国外^[3]建议至少20人份正常人制备正常混合血浆。

2、将患者血浆与正常混合血浆量按1:1混合，即刻和37度水浴2h后分别检测APTT，同步用正常混合血浆做对照（非常重要）。

3、结果判断推荐使用Rosner指数，判断阈值为11。即：<11为纠正，>11为未纠正。Rosner指数=（1:1混合血浆秒数-正常混合血浆对照秒数）*100/患者血浆秒数。

然而，在很多基层医院可能在4h内很难集齐20人份正常标本，而放弃检测。使用多份正常人血浆混合的目的是尽可能避免一些看似“正常（轻度凝血因子缺乏）”的血浆被误用而造成结果的误判。因此，个人建议实验室可根据自身条件尽可能选择多份（≥5份）正常人血浆制备混合血浆，20份仅为推荐建议。37度水浴，主要考虑因子抑制物存在时间和温度依赖性^[4]。具体水浴时间1小时还是2小时，也并未统一。国内全国临床检验操作规程和血友病诊断和治疗中国专家共识^[5]均推荐2h。

 

• 如何解读纠正试验的结果？

序号	即刻	37度水浴2h	判断	可能原因	进一步检测
1	纠正	纠正	纠正	因子缺乏，VWD,	FVIII、FIX、FXI、FXII、VWFAg检测 进一步使用正常血清进行纠正试验，如未纠正缺FVIII，
2	纠正	不纠正	不纠正	因子抑制物	血浆凝血因子抑制物检测
3	不纠正	不纠正	不纠正	狼疮抗凝物	血浆狼疮抗凝物检测

改至：全国临床检验操作规程(第4版)2015.3 第四章血栓与止血 P97 图1-4-1

 

• 为什么APTT延长时，不直接做凝血因子测定呢？

一方面，APTT纠正试验即简单又具有可操作性。实验室常开展了APTT检测，但可直接检测因子的实验室较少^[6]。需要时，再进一步检测确认。另一方面，凝血因子仅是APTT延长的原因之一，更常见是非凝血因子缺陷所致的，例如狼疮抗凝物、因子抑制物、vWF等。APTT纠正试验也可以作为血友病患者疗效不佳（产生因子抑制物）判断手段之一。因此，凝血因子检测并不能代替APTT纠正试验。

 

   综上所述，APTT纠正试验是指明APTT延长原因简单而实用工具。

参考文献：

[1]     Choi SH, Rambally S, Shen YM. Mixing study for evaluation of abnormal coagulation testing [J]. Jama,2016,316(20):2146-2147.

[2]     熊立凡, 刘成玉. 临床检测基础（第四版） [J]. 人民卫生出版社, 2007,8):70-75.

[3]     Kershaw G, Orellana D. Mixing tests:Diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times andactivated partial thromboplastin times [J]. Seminars in thrombosis andhemostasis, 2013,39(3):283-290.

[4]     吴竞生. 凝血因子ⅷ抑制物的诊治进展[J]. 血栓与止血学,2013,02(19).

[5]     中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版) [J]. 中华血液学杂志, 2013,05(34).

[6]     丛玉隆. 国内凝血试验常规检查的热点话题与思考 [J]. 中华检验医学杂志, 2013,01(36):18-21.