慢阻肺急性加重用药，最新指南详解 3 大问题

近期，欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）发布了针对慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）急性加重预防的专门指南 ^[1]。

本文主要整理分享了指南中「慢阻肺急性加重药物预防」的三大问题。

问题 1：预防稳定期 COPD 急性加重，优选 LABA 还是 LAMA ？

1. ERS/ATS 指南建议 

对于存在中/重度气流阻塞，且过去 1 年内有 ≥ 1 次急性加重的 COPD 患者：

单药治疗时推荐优选 LAMA（而不是 LABA），来预防其未来的急性加重（强烈推荐，中等质量证据）。

中/重度气流阻塞定义：支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值＜70%，且 FEV1 预计值% <>

LABA：长效 β 受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药。

2. 其他指南的建议

2010 版英国国家临床指南中心指南：

对于那些使用短效支气管扩张剂治疗期间，仍有呼吸困难或急性加重的稳定期 COPD 患者，推荐提供以下维持治疗。

• FEV1 ≥ 50% 预测值，选用 LABA 或 LAMA 都可以；

• FEV1＜50% 预测值，选用 LABA 或 LAMA 与 ICS 组合在一个吸入器内的制剂，或单用 LAMA。

2017 版 GOLD 策略文件：

对于过去 1 年内有 ≥ 2 次需要住院的急性加重患者，推荐选用 LAMA 或 LABA/LAMA 联合治疗，而不是单用 LABA。

2015 版美国胸科医师学会（ACCP）/加拿大胸科协会（CTS）指南 ^[4]：

对于中/重度 COPD 患者，推荐使用 LAMA，而不是 LABA，来预防其中/重度的急性加重发作。

3. 相关研究

两项长达 1 年以上的研究结果显示：

与 LABA 治疗相比较，LAMA 治疗可以减少 COPD 患者中/重度急性加重发作的可能性，且可能与患者较少的不良事件和死亡率有所下降相关。

此外，LABA 和 LAMA 治疗对于轻度或极重度 COPD 患者的影响，及其比较疗效也需要进一步研究。

问题 2： COPD 稳定期的急性加重预防，是否推荐祛痰药物？

1. ERS/ATS 指南建议：

对于经过最佳吸入治疗后，仍存在中/重度气流阻塞和急性加重的 COPD 患者，推荐给予口服祛痰药物，来预防其未来的急性加重发作（有条件推荐，证据质量低）。

2. 其他指南的建议：

2010 版英国国家临床指南中心指南 ^[2]：

不推荐常规使用祛痰药物来预防稳定期 COPD 的急性加重发作。

2017 版 GOLD 策略文件 ^[3]：

规律性使用祛痰药物治疗，如羧甲基半胱氨酸和 N-乙酰半胱氨酸，可以减少不接受吸入性糖皮质激素（ICS）治疗患者的急性加重发作，并中度改善其健康状况。

2015 版 ACCP/CTS 指南：

建议对于过去 2 年中有 ≥ 2 以上急性加重发作史的中/重度 COPD 患者，使用 N-乙酰半胱氨酸治疗。

3. 相关研究

六项随机对照试验（RCT）结果显示：

祛痰治疗（N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、羧甲司坦）可以减少中/重度气流阻塞患者的住院可能性，而且在给予高剂量时（如 N-乙酰半胱氨酸 600 mg，每日两次），也能减少 COPD 恶化。

由于现有试验规模的限制，其对患者死亡率、生活质量或不良反应方面的影响，仍不能确定或排除。目前的研究大多数应用 N-乙酰半胱氨酸，氨溴索、羧甲司坦等治疗效果需进一步验证。

问题 3：伴慢性支气管炎的 COPD 急性加重患者，是否推荐「罗氟司特」预防后续急性加重？

1. ERS/ATS 指南建议

对于经过最佳吸入治疗后，仍存在严重或非常严重气流阻塞、急性加重发作，且有慢性支气管炎症状的 COPD 患者，推荐使用罗氟司特来预防其未来的急性加重发作（有条件推荐，中等质量证据）。

严重或非常严重气流阻塞定义：支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值＜70%，且 FEV1 预计值% ＜ 50%。

2. 其他指南的建议：

2010 版英国国家临床指南中心指南：没有提及罗氟司特治疗。

2017 版 GOLD 策略文件：罗氟司特联合全身性糖皮质激素治疗，可减少具有慢性支气管炎和急性加重史的重度/极重度 COPD 患者的中/重度急性加重发作。

2015 版 ACCP/CTS 指南：对于存在慢性支气管炎，且过去 1 年至少有 1 次急性加重发作史的中/重度 COPD，推荐使用罗氟司特治疗。

3. 相关研究

基于 3 项 RCT 结果，罗氟司特治疗可减少 COPD 急性加重，尤其是重度急性加重，并对肺功能有中度改善作用。由于试验中死亡人数太少，没有显示其对死亡率有明显影响。

罗氟司特治疗可增加患者胃肠、睡眠和精神方面的副作用风险，且副作用发生比例高达 7.2%。

明确罗氟司特治疗对于轻/中度气流阻塞 COPD 患者的影响，仍然是一个需要研究的重要课题。