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膝骨性关节炎（knee osteoarthritis, OA）是一种慢性进行性骨关节病，多见于中老年人。它以关节软骨退变、软骨下骨改建和骨赘形成为主，同时累及滑膜、关节囊等，致使膝关节病变呈进行性发展，引起关节疼痛、肿胀、活动和功能障碍，可导致精神抑郁。严重影响患者生活质量。尽管骨关节炎治疗方法取得了较大的进展，但目前仍以口服药物、局部理疗或中医中药等保守治疗方法为主。然而，这些治疗方法大多数只能短暂缓解症状，并不能阻止疾病的病理过程和进展。有文献报道腰交感神经节射频热凝治疗下肢血管性疾病、灼性神经痛和不明原因关节肌肉疼痛取得良好疗效，本人在广州医科大学第二附属医院疼痛学习期间学习了腰交感神经节射频热凝治疗膝骨性关节炎，近期科室完成2例治疗取得良好效果，现就相关理论与技术介绍如下：
诊断标准：采用美国风湿病学学会的诊断标准，具体如下: 近1 个月大多数时间有膝痛; X 线片示骨赘形成; 关节液检查符合骨关节炎; 年龄≥40 岁; 晨僵≥30分钟; 有骨摩擦音。满足( 1) ( 2) 条或( 1) ( 3) ( 5) （6）或（1） （4） （5） （6） 条者可诊断膝骨关节炎。 排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者 ; ②膝骨关节炎有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者 ; ③并发病影响到关节者,如膝关节肿瘤、类风湿关节炎、结核、化脓、关节内骨折、急性外伤者感染、梅毒性神经病等；④合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及精神病患者 ; ⑤有惊厥病史者 ; ⑥妊娠期及哺乳期妇女。 腰交感神经节射频热凝治疗方法：C 臂或CT影像引导下穿刺，患者俯卧于 C 臂或CT机检查床上，常规消毒铺巾。穿刺靶点：患侧 ( 或双侧 ) L2 椎体下 1/ 3 的前外侧缘处。 进针点和角度：C 臂投照器向治疗侧外旋约 20～ 250角至横突尖投影正好与椎体前缘投影重叠，根据患者情况以 10 cm 或15 cm射频穿刺针管状位穿刺至椎体的前外侧缘。前后位透视可见针尖位于小关节投影线上，侧位透视见针尖在椎体的前缘。注射造影剂：注射欧乃派克 (onmipaque) 1 ～ 2 ml，在侧位和前后位透视下显示造影剂弥散局限于椎体前侧缘, 排除针尖在血管、脏器和肌肉内；电刺激测试：50 H z 、1.0 V 电压诱发出背部深处酸痛，2Hz 、1.0 V 电压刺激无下肢和臀部肌肉搐动；局麻药试验性阻滞：注射 2% 利多卡因 5 ml，5 ～ 10 min 后出现下肢变暖而无麻木症状。即可给予射频热凝 ( 使用北京北琪射频仪 )：针尖电极加温至 85℃、持续 120 s , 射频热凝 2 次，待针尖温度降到 40℃后，将射频针后退 5 mm, 再重复上述电刺激和加温射频热凝 2 次。 陈金生老师研究文献中讲解认为：膝骨性关节炎是因生物力学改建，生物因素与机械损伤相互作用引起的一系列病理生理变化，以软骨损害为主要特点，关节滑液发生多种炎性改变，局部存在循环障碍，关节高压，关节周围软组织的无菌性炎症、痉挛及黏连等。膝骨性关节炎治疗的基本原则是缓解疼痛，改善关节功能，保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的。目前临床保守治疗中多以中医针灸、局部理疗、非甾体抗炎镇痛药及关节腔注射等治疗为主，而由于这些治疗措施只能短时间、有限地缓解症状，对改善患者病理进展无明显的长远疗效，患者症状短时间内反复出现，就医次数增加和长期止痛药物治疗的副作用，严重影响患者的治疗信心和依从性，难于达到最终提高患者生活质量的目的。严重危害患者的心身健康。 腰交感神经干由 3 ～ 5 对腰交感神经节组成，腰交感神经分布到结肠左曲以下的消化道及盆腔脏器，伴随着血管分布到下肢，支配下腹部脏器、下肢、腰和骶椎血管的感觉和运动，其中腰 2 神经交感神经节对下肢交感神经功能起着主要作用。腰 2 交感神经节射频热凝毁损可一次有效、长时间阻断腰交感神经达到血管持续扩张，改善组织血液和营养供应、消除异感、减轻疼痛，安全、微创，已经在国内外腰腿部血管性或交感性反射性疼痛的治疗中广泛应用。 腰交感神经节射频热凝治疗下肢血管性疾病及神经病理性疼痛基础上，在征得患者同意的情况下，首次报道应用腰交感神经节射频热凝治疗膝骨性关节炎，利用较公认的骨关节炎指数 WOMAC 评分、膝关节红外热像图温度测定和 50 码（46 m）最快步行时间等综合指标进行疗效评价。结果提示：腰交感治疗组 (Ⅱ组)，患者在治疗 2 w 和治疗 3 个月后， WOMAC 评分、膝关节温度及 50 码（46 m）最快步行时间均较治疗前有显著性变化，表现为 WOMAC 评分降低，关节温度升高，步行速度增快；与药物治疗组 ( Ⅰ组 ) 比较，治疗 3 个月的 WOMAC 评分明显降低，膝关节温度也明显升高，50 码（46 m）最快步行时间缩短。上述结果表明腰交感神经节射频热凝治疗膝骨关节炎对改善患者疼痛、关节僵硬和功能障碍更好，疗效更持久。在药物治疗组中 ( Ⅰ组 ) ，治疗 2 W 时 WOMAC 各项评分较治疗前降低，可能与使用镇痛药物消除膝关节疼痛有关；治疗 3 个月WOMAC 评分与治疗前比较，除功能障碍外，其他评分均无明显变化，可能与治疗 2 W后停用镇痛药物，关节疼痛控制欠佳以及关节营养药物起效缓慢有关，而关节功能障碍稍有改善，推测与局部理疗、患者股四头肌锻炼有一定作用。但其确切原因还有待于大样本、长时间研究观察。腰交感神经节射频热凝治疗膝骨性关节炎的机制，推测可能是对腰交感神经节起重要作用的腰 2交感神经节进行射频热凝阻滞后，使其所支配下肢中小血管持续扩张，改善血液循环障碍，改善组织血液和营养供应，加快致痛物质的清除，达到“通则不痛”的效果；在改善下肢血液循环、组织营养的同时，还可能有促进关节软骨的修复、延缓骨关节炎的病理变化过程的作用。但其确切的治疗机制有待于进一步研究证实。 腰交感神经节位于椎体的前外侧，毗邻有大管、神经、肾和输尿管等重要组织器官，在进行腰交感神经射频穿刺时，建议在影像介入下进行，以避免损伤邻近的组织和器官。本观察中腰交感治疗组有 6 例患者治疗后出现治疗侧腹股沟处皮肤麻木感觉异常，这可能与射频热凝温度波及同侧的生殖股神经有关。尽管在术后 1 ～ 2 周内恢复，未对患者带来严重影响。为避免对生殖股神经和腰丛神经干扰，除强调影像引导穿刺针准确到位外，还要认真做好射频热凝前测试和热凝过程中告知患者及时反馈腹股沟区的异感反应，及时调整射频针尖位置，这样的并发症是可以避免的。与以往报道相似，本治疗组中未观察到恶心、呕吐，排尿、射精和肠动力障碍等不良反应。对于体弱、严重心血管系统疾病的老年患者，建议不要同时阻滞双侧腰交感，以免影响血压的稳定。 结论：初步观察到腰交感神经节射频热凝治疗膝骨关节炎近期疗效较单纯药物治疗更好，且具有较好的安全性；在取得良好效果的同时，并不影响下肢感觉、运动神经的传导功能，容易为患者所接受。 |
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