从“有者求之，无者求之”浅谈手足心热治疗

1陕西中医药大学
指导：陕西省中医医院 
【摘要】：手足心热是临床常见症状，可见于多种疾病。一般认为，多为阴虚所致，而我的导师，长安米氏内科流派传承人路波主任医师认为：手足心热常见于阴虚，但绝不是阴虚所独有。他始终以“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”为原则，在该症状的改善及其相关疾病的治疗上取得了不错的疗效，现将老师经验粗浅收集如下，以期为临床治疗有所裨益。
【关键字】手足心热  阴虚  有者求之，无者求之
        手足心热属中医内伤发热范畴，往往表现手、足自觉发热或见汗出而体温并不升高。早在张仲景《血痹·虚劳病脉证并治》篇就讲：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”宋朝王怀隐在《太平圣惠方·治骨蒸烦热诸方》中说：“治骨蒸，手足烦热，多渴，不能饮食，宜服芦根散方。”金代李东垣更是从脾胃内伤角度上辨出了手足心热外感和内伤的区别，他在《内外伤辩惑论》卷上云：“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒则手背热，手心不热，此辨至甚皎然。”到元代朱丹溪在其《丹溪心法》中提出：“手足心热，属热郁，用火郁汤。”经过历代医家传承和发展，这就使得张仲景提出的手足心热症状在病因病机及治法上更加充实和完善了。
        在临床中，老师认为：手足心热，常见于阴虚，但绝不是阴虚独有，我们应本着“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的原则去认识疾病、把握病机，以期对疾病做出准确判断。
        《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”这就要求我们对于疾病的病机首先要做到“谨守病机，各司其属”，即就是通过疾病表现出来的表象，根据藏象理论，运用类比的方法，进行分类归属、辨别判断，找出病象与脏腑的所属关系。而“有者求之，无者求之”意思是不管是否有此症状，都要探求其所以然，并对临床出现的症状，同中求异、异中求同，明确真相，明确病机。其中，“有”或“无”应包括辨别症状和病机的对应关系，并推求有此症状才有此病机，此外，还应根据一般病机推论，不应有此症状而出现者，或应有此症状而未出现者，也要寻求其病机，以最终确定病机的归属。

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        老师认为，手足心热除了阴虚证以外，临床常见的还有气郁，血瘀、气虚等证型：
        阴虚证   手足心热特点：午后热甚，或夜间发热，卧时手脚喜伸被外；兼症：口燥咽干，舌质红，或干燥少苔，或有裂纹，脉沉细数。若因血虚而则见面色苍白，心悸，头目眩晕，女性则可有月经量少，色淡，经期推迟等也当属该类。治疗当以滋阴清热为法，予知柏地黄汤化裁。
        气郁证   手足心热特点：此种热多表现为阵发性、不定时发热，多伴手足心汗出，与情绪关系密切；兼症：或胸闷，易怒，或两胁胀痛，或见妇女经行不畅、经前乳房胀痛，脉弦。治疗上当以疏肝行气除热为法，方以丹栀疏肝散化裁。
        3、血瘀证   手足心热特点：手足心发热，多伴皮肤干燥，甚则呈鱼鳞状，以四肢末端为甚，发热多为单侧；兼症常见舌质青紫或有瘀斑，舌下脉络迂曲，于女性则见痛经、经色暗或有血块，脉弦或涩。治疗当以活血化瘀为法，常予桃红四物汤化裁。
        4、气虚证   手足心热特点：手足背凉而见手足心热，劳累后发作或加重；兼症：平素易感冒，乏力，食少便溏或排便无力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗上常以李东垣之甘温除热方补中益气汤化裁。
        下面我就老师的两则临床医案进行简单诠释。
病案：
        1、王xx，女，52岁。初诊：主诉：手足心热10年余。10年来自觉手足心热，夜间为甚，手脚喜伸被外，曾间断于当地求医治疗症状无明显改善，平素急躁易怒，腰部酸困，口干、口苦，纳呆，眠早醒，小便调，大便偏稀，舌体胖大，边齿痕，舌质红，苔白腻，脉濡缓。辨证：内伤发热肝肾阴虚，老师方予知柏地黄汤化裁。二诊：服药后无明显不适，手足心热较前好转，食纳较前明显改善，大便成形，继用上方，14付。三诊：症状基本消失，未再用药。
         按：此案例中阴虚的症状很明显，所以在诊断的时候即可遵守“有者求之”的原则根据症状推断出病因病机，便不难制定出正确的治疗方案。
        杨xx，男，61岁。初诊：纳呆，冷漠寡语，伴手足心热、汗出1月余，余未诉明显不适，舌脉均无明显异常。于脾胃科就诊服多服中药无明显效果，后求诊于老师，老师追问病史，家属讲道，患者之前一直担任领导，1月前刚退休，后出现上述症状。老师辨病属肝郁气滞，给予逍遥散化裁以疏肝健脾。7剂过后复诊时家属诉患者纳食明显好转，手足心热也有所改善，再服14剂后便几近痊愈，未再来复诊。
        按：此病例中未见明显阴虚、气郁、血瘀、气虚等症状，因此我们不能直接辨证，此时，“无者求之”就指导我们从其他潜在的线索，如发病时间、五运六气、饮食生活习惯以及脏腑之间的相互关系探求，最终理出正确的病因病机，确定最终治疗方案。老师认为，干部突然退休，落差感大，导致气机郁滞，肝旺乘脾，脾气亏虚，故致纳呆，气机运行不畅，阳气郁积体内而发热，迫津外出则汗出。
      总结：
        总之，“有者求之，无者求之”，这种对病机的探求，就是我们临床上的诊断、辨证过程，更是千百年来中医先贤对疾病的认识和把握的过程，也是中医学发展的过程，对其更深刻、更全面的理解，可以使我们更好地认识疾病，真正实践在整体观念下的辨证论治。