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文章来源：中华精神科杂志, 2017,50(6) : 414-416 作者：胡昊 王振 苏珊珊 Oye Gureje 肖泽萍
分离性障碍以记忆、思维、身份、情感、感觉、知觉等成分正常整合过程中出现非自主扰乱或中断为特征。国内精神科就诊人群中，分离性障碍所占比例高于一般人群，危害性大。国内1项大型流行病学研究应用分离体验量表评估了423例住院患者、304例门诊患者和618名工厂工人，结果显示在门诊患者中可识别出病理性分离障碍患者，但在一般性人群中相对罕见，而病理性分离在创伤人群中更为常见[1]。Yu等[2]的研究显示精神分裂症与分离性障碍存在较高的共病率，验证了以上结论。ICD-11精神与行为障碍（草案）（以下简称ICD-11）与DSM-5有关分离性障碍的诊断标准一致性较高，仅稍存在差异。如相对于ICD-11，DSM-5将分离性障碍诊断类别进行了简化，仅列出分离性身份障碍、分离性遗忘、人格解体与现实解体、其他注明的分离性障碍以及未注明的分离性障碍。分离性身份障碍在DSM-5中涉及疾病范围广，包含ICD-11中附体出神障碍及复杂性分离闯入障碍；此外DSM-5将出神障碍归类入其他注明的分离性障碍。相对于ICD-10，ICD-11在分离性障碍诊断上有较大调整。首先，在ICD-10诊断系统中，分离性障碍曾被称为分离转换性障碍，位于神经症性、应激相关的及躯体形式障碍章节中。ICD-11不再纳入转换障碍,原因如下：（1）转换障碍仅基于精神分析的概念，该概念目前仅是众多未得到验证的诸多病因假说之一；（2）非精神科医生未广泛接受这一概念；（3）患者通常无法接受这个诊断；（4）该障碍应该从脑及精神2个层面来理解，而不是仅从其中某一个方面来阐述；（5）需同时满足心因性病因及排除诈病，临床实践中操作难度大，因此ICD-11工作组建议摒弃转换性障碍概念[3]。第二，ICD-10的分离转换性障碍范畴较局限，主要指部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉及身体运动控制4个方面的正常整合。ICD-11则扩展到包括记忆、思想、身份、情感、感觉、知觉、行为或身体控制等多个方面。第三，在分离性障碍分类方面，ICD-11也做出了诸多调整：（1）ICD-10中分离性运动障碍、分离性抽搐、分离性感觉麻木和感觉缺失、分离性木僵属于独立诊断，而ICD-11中将这4种分离性障碍合并为分离性神经症状障碍；（2）删除混合性分离转换障碍部分；（3）删除刚塞（Ganser）综合征；（4）删除见于童年和青少年的短暂的分离转换性障碍。第四，值得一提的是，ICD-10分离转换性障碍各亚型未提出功能性损害标准，而国外研究显示分离性障碍患者精神症状丰富且长期社会功能受损[4,5]。因此ICD-11分离性障碍各诊断分类的诊断要点均强调所引起症状足够严重，严重损害个人、家庭、社会、教育、职业及其他重要领域功能。下面探讨ICD-11分离性障碍各亚诊断的变化。
一、分离性神经症状障碍(dissociative neurological symptom disorder) 有一类就诊于综合医院的患者以运动障碍、感觉障碍、抽搐、木僵等神经症状为主诉，但其症状与神经解剖特征不相符，神经科医生多不予干预，认为随着时间可以自愈。但纵向研究显示这些分离性神经症状会持续多年，严重影响患者的社会功能[6,7]。ICD-10将这些症状归因于个体不愉快矛盾冲突，而分离性神经症状障碍并非都有创伤经历等心理应激，一部分慢性疼痛、外伤患者也可表现出分离性运动障碍等症状[6]，因此ICD-11专家组不再强调个体不愉快矛盾冲突与神经症状的因果关系，同时为了提高ICD-11临床实用性并简化诊断流程，ICD-11将具有此类特征的患者诊断为分离性神经症状障碍。
二、分离性遗忘（dissociative amnesia） ICD-10的分离性遗忘诊断仅需满足:（1）对于具有创伤或应激性质的近期事件存在部分或完全性遗忘；（2）不存在脑器质性障碍。ICD-11在此基础上指出，在其他分离性障碍(如分离性身份障碍)或其他精神障碍(如复杂性创伤后应激障碍)疾病中所表现出的记忆缺失不可再诊断为分离性遗忘。ICD-10一般性描述中指出分离性遗忘极少数情况下可出现漫游，临床研究中仅有少数个案报道[8,9]，并无大规模研究；分离性遗忘患者如出现漫游表现则应将其归类为分离性漫游。但临床中很少应用分离性漫游诊断。为提高ICD临床诊断适用性，ICD-11不再应用分离性漫游诊断，漫游以标注的形式存在于分离性遗忘诊断中，即诊断分离性遗忘，须注明是否伴有漫游。
三、人格解体与现实解体障碍（depersonalization-derealization disorder） ICD-10中人格解体与现实解体障碍归类于其他神经症性障碍，而ICD-11将其归类为分离性障碍。已有研究证实人格解体患病群体与现实解体患病群体在人口学特征、疾病特征及共病方面无显著性差异[10]，因此ICD-11建议将两者合并诊断。人格解体与现实解体障碍症状也可见于其他类型分离性障碍(分离性身份障碍)，但该障碍更强调不真实感等感知觉表现。
四、出神障碍与附体出神障碍（trance disorder, possession trance disorder） ICD-10出神与附体出神障碍作为一个诊断存在，叙述较为笼统，临床适用性差。ICD-11分别叙述出神障碍及附体出神障碍诊断要点，使临床医生应用ICD-11诊断该疾病时有据可依。出神障碍与附体出神障碍临床特征差异明显，出神障碍患者通常表现出重复一系列局限运动、姿势、发音等相对简单的行为，这些行为通常自主发生，不受个体控制，也非为外界力量所控制；附体出神障碍患者则常表现为一些列更为复杂的行为，这些行为由某些神、力量、灵体等所控制。
五、复杂性分离闯入障碍(complex dissociative intrusion disorder) ICD-10无复杂性分离闯入障碍的诊断，ICD-11首次将其作为独立诊断单元纳入。该诊断类型在DSM-5其他规定的分离性障碍章节中有所描述。复杂性分离闯入障碍临床特征如下：（1）拥有2种或2种以上整合不良的分离身份，每种分离性身份均有其特有的经历、感知、构想等；（2）优势身份持续而频繁地闯入其他分离性身份的某些成分，即使这些身份不能完全控制个体的意识或行为；（3）闯入症状多为不愉快的，此时个体可能会、也可能不会意识到闯入症状与其他分离性身份有关；（4）闯入症状可能与创伤经历再现有关；（5）复发性分离闯入障碍通常与严重或慢性创伤性事件有关。复杂性分离闯入障碍与分离性身份障碍鉴别诊断难度高，争议性大，ICD-11提出如下鉴别要点：（1）复杂性分离闯入障碍患者不同身份间不会发生完全地切换；（2）分离性身份障碍患者不同身份间反复发生完全彻底地切换。另外，闯入性症状也可见于创伤后应激障碍，应注意鉴别：创伤后应激障碍闯入性症状仅发生于创伤再体验过程中，其与创伤经历密切关联；复杂性创伤闯入症状则与创伤经历无关。
六、分离性身份障碍(dissociative identity disorder) 长期以来，分离性身份障碍一直被精神病学家视为争议性诊断。分离性身份障碍很少单独存在，通常与创伤后应激障碍、抑郁障碍、强迫障碍等精神疾病共病，其原因可能与创伤效应多样性有关。国外研究显示分离性身份障碍在精神科临床极为常见，约1%就诊于精神科急诊室的人群符合分离性身份障碍诊断标准[11]。分离性身份障碍在ICD-10诊断系统中使用多重人格障碍的诊断，位于其他分离转换性障碍的框架下，仅对多重人格障碍特征进行了粗略描述，未详细列出诊断要点及鉴别诊断。ICD-11应用分离性身份障碍的概念，并将其作为独立的诊断单元。ICD-11分离性身份障碍的诊断要点:（1）2种或更多的未充分整合的分离性身份，每种身份具有其特征性的经历、感知、构想等；（2）至少有2种身份相对完善，每种身份均有一套独立的感觉、情感、思维、记忆和行为；（3）症状不能更好地由其他精神行为障碍所解释；（4）症状足够严重可严重损害个体、家庭、社会、教育、职业及其他领域功能。分离性身份障碍鉴别诊断方面，ICD-11对ICD-10进行了完善：出神附体障碍患者也可出现分离性身份掌控意识的情形，但患者认为这种情形由外部附体力量所致；创伤后应激障碍患者在再体验症状发作时也可出现分离性身份障碍表现，但症状仅在再体验症状发作时才发生。
总之，WHO工作组希望通过ICD-11的临床应用，提高分离性障碍诊断的临床实用性并简化诊断流程。
参考文献（略）
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