“越狱”的腰椎管狭窄症

河南豫东中医馆 2017-12-31

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西安仲德疼痛科

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导读

把病人拦截在去医院的路上；

把病人拦截在去手术室的路上；

把病人拦截在复发的路上；

把病人拦截在无法享受美好生活的路上。

——这“四个拦截”是我们西安仲德骨科医院医生治疗疾病的理念和努力方向！

腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。手术是目前国内外治疗腰椎管狭窄症的有效方法。2002年至2007年在美国单纯减压手术略有下降，而减压加融合术却增加了15倍^【1】，有50%腰椎管狭窄患者都接受了融合手术^【2】。近年来我国治疗腰椎管狭窄的融合手术持续增加^【3】。我们在临床实践中发现有部分椎管狭窄症的患者采用有限的介入微创治疗同样可以获得满意的疗效。

患者金某，男，67岁。旅居加拿大多伦多，经营羊肉泡馍馆多年。于2017年11月09日因“腰及右下肢放射性疼痛2月”主诉入院。

2月前无明显诱因出现腰部、右臀部、右大小腿后外侧间断性放射性疼痛，间歇性跛行约50米。症状在载荷下明显加重，卧床休息后缓解。发病后曾就诊于多家医院建议内固定手术治疗。患者因拒绝手术治疗来我院门诊，门诊以“腰5-骶1椎管狭窄症”收住入院。

入院查体：脊柱生理曲度存在，无侧弯畸形。右侧腰4-5横突压痛（+），右侧臀大肌、腰方肌压痛（+），仰卧挺腹试验（+），直腿抬高试验右40°（+），左70°（-），四肢肌力及皮肤感觉均正常。VAS评分：7分。

患者入院时行走时姿及腰椎CT如下图

患者入院时因载荷下腰及右下肢疼痛剧烈，故行走时呈腰椎前屈姿势。

因拒绝手术治疗来我院求治。详细追问患者病史2月，虽然有明显的下肢放射性疼痛且症状进行性加重，但查体无明显神经根损伤的表现，且患者有缓解体位。考虑患者拒绝开放手术治疗，因此我们为患者安排了脊髓造影检查。根据我们疼痛科现有的技术和腰椎管狭窄症宽容效应的了解，应该有避免传统开放手术的可能性。检查结果如下图：

脊髓造影后腰椎动力位片（该患者为骶椎腰化，即6个腰椎）见：

正位片提示：腰5-骶1节段影柱稀疏、充盈不良，影柱呈毛刷样改变。

侧位和过仰位提示：腰5-骶1节段影柱呈现充盈不良，且有明显压迹。

过屈位提示：腰5-骶1节段压迹消失，造影剂通过良好，影柱充盈良好。

造影后腰5-骶1椎间盘CTM如下图：

CTM阅片可见腰5-骶1椎管狭窄，椎体后缘右侧有软组织影向椎管内移位约5mm。

根据患者症状、体征及影像学检查，入院诊断：腰5-骶1椎管狭窄症（椎间盘源性）。

目前腰椎管狭窄诊断依据^【4】：（1）腰部过伸动作时可引起下肢麻痛症状加重；（2）CT检查测量椎管横断面矢状径<>。

腰椎管狭窄症的手术指征^【5】：（1）日常活动受限或疼痛无法忍受，保守治疗无效者；（2）进行性神经系统症状；（3）进行性加重的滑脱、侧凸伴相应临床症状者。

根据目前腰椎管狭窄诊断标准及手术指征，该患者为典型的腰椎管狭窄症患者，且手术减压为首选治疗方案。减压时治疗腰椎管狭窄的有效手术方式，腰椎管狭窄手术干预的主要目标是解除被侵犯的神经结构来缓解症状和改善功能。而目前没有足够的证据表明某种减压手术方式或减压范围是最有效的^【6】。因此，对于不同的患者，在达到减压的目的前提下，应尽可能地采取创伤和并发症最少的减压方式，腰椎管狭窄症的患者实行个体化手术减压策略能有效扩大椎管，改善临床症状，并能有效保护椎管周围的骨组织和软组织，最大化的提高患者生活质量。

仔细分析该患者可以发现：

（1）该患者的腰椎管狭窄为继发性椎间盘源性腰椎管狭窄。神经系统症状主要表现为张力性压迫，导致神经根缺血、缺氧。

（2）在脊髓造影后腰椎动力位DR片可见：影柱充盈不良，双侧骶1神经根显影不清。腰椎过伸位摄片示：腰5骶1节段有明显压迹，而在过屈位时压迹消失，说明后纵韧带弹性存在，第二动力源良好。在过屈位时，后纵韧带对椎间盘的压力促使突出椎间盘还纳，椎管容积扩大，椎管内环境改变，神经缺血、缺氧情况改善。进一步为微创至提供了依据。

（3）腰5骶1椎间盘造影后CT回示：虽然腰5骶1椎管狭窄明显，但是硬膜外脂肪间隙存在，尚有活动空间。说明椎管的宽容度良好。

通过以上症状、体征及造影后腰椎DR及CT片，我们为单纯椎间盘减压微创手术寻找到了有力证据。我们经过论证后为患者行局部麻醉下经皮椎间盘切吸术联合低温等离子消融术治疗，并计划在术后配合康复训练。希望通过该创伤小、出血少、恢复快、住院时间短的技术，为患者解除症状。虽然成功的概率比开放手术低一些，我们认为在经过详尽的检查和论证之下，在满足患者的主观要求下，在具有不影响后续治疗的前提下，是可以做为首选技术采用的。

术中操作图片（手术过程略）：

术后当日患者下床活动时腰及右下肢疼痛症状基本消失。查体：脊柱生理曲度存在，无侧弯畸形。右侧腰4-5横突压痛（—），右侧臀大肌、腰方肌压痛（—），仰卧挺腹试验（—），直腿抬高试验右70°（—），左70°（-），四肢肌力及皮肤感觉均正常。VAS评分：2分。术后患者下床照片如下图：

对于腰椎管狭窄，无论是骨科还是疼痛科，治疗目的均是以功能改善、提高患者生活质量为目的。但是二者之间仍存在一定的区别，骨科治疗在功能改善的同时更注重形态学的完美，而疼痛科则更加关注患者症状及功能的改善。

仔细了解该患者病史及影像学资料，我们发现患者的腰椎管狭窄病史已久，患者的椎管狭窄是逐渐形成的，椎管内宽容效应已经产生。但患者疼痛病史只有2个月，患者CT片见椎管横断面容积的缩小并不是该患者本次疼痛的主要原因。考虑本次导致患者疼痛的主要原因在于原发椎管狭窄的基础上继发的椎间盘突出，导致患者疼痛。尤其在患者造影后的腰椎动力片，提示载荷下腰椎间盘突出造成椎管进一步狭窄。因此解决该患者腰椎间盘突出即可，并不用处理原发的椎管狭窄。对于椎间盘突出压迫的神经，我们遵循“压强减轻1%，症状缓解99%的”原则。因此我们首先通过切吸及等离子消融术，使突出椎间盘体积缩小，载荷下腰椎管不会进一步狭窄而出现疼痛症状；其次通过康复训练来提高患者核心肌群的力量、骨盆稳定性来进一步稳定腰椎，使椎管的宽容度及神经根的压强进一步减小。

参考文献

【1】Deyo RA，Mirza SK，Martin BL，et al.Trend，major medical complications，and charges associated with surgery for lumber spinal stenosis in older adults【J】.JAMA,2010，303（13）：1259-1265.

【2】Kelper CK，Vaccaro AR，Hilibrand AS，etal.National trends in the use of fusion techniques to treat degenerative spondylolisthesis【J】.Spine（Phila Pa1976），2014，39（19）：1584-1589.