类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种原因不明的关节及关节周围组织的非感染性炎
症为主的慢性全身性疾病。其特征是持续反复、进行性的关节滑膜炎症、渗液、细胞增殖及血管翳形成，通常以对称性的手、腕、足等小关节病变为多见。可导致关节软骨及骨破坏，继而引起关节强直、畸形而功能丧失。本病呈慢性过程，临床表现多种多样，往往发作期与缓解期交替，致残率高。王庆国教授在40余年的教学、科研、临床实践中，形成了鲜明的学术思想，临床善用经方，不拘时方，对风湿免疫类疾病有丰富的治疗经验，配伍详明，用药精当。
［病机阐释］
中医古籍中并无相对应的病名，按其临床表现及病情发生发展过程，可归属于“痹证”、“历节”、“顽痹”、“白虎历节”等病证范畴。痹证的发生多因正气不足，腠理不密，卫外不固，外感风、寒、湿、热之邪，致使肌肉、筋骨、关、经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛。自从《素问·痹论》提出：“风寒湿。三气杂至，合而为痹也、其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”以来，历代医家论治痹证多从风、寒、湿三气人手。行痹治以散风为主，驱寒利湿为辅，方如防风汤；痛痹治以散寒为主，疏风燥湿为辅，方如乌头汤、蠲痹汤；着痹治以利湿为主，祛风散寒为辅，方如薏苡仁汤等、而王教授认为，风寒湿三气成痹者同属常见，但湿热为患以致成痹者亦不少见。湿热痹之所以异于风、寒、湿三痹者，是在于内热盛之故，所以又称之为“热痹”。正如《金匮翼》所指：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。从临床实际来看，随着生活水平的提高，人多嗜食膏粱厚味，又喜服性热温补之品，而使素体阳盛热多，卒然感受风寒湿之气，则从阳化而为湿热；或素体阳气有余，感受外邪后易从热化；或风寒湿邪日久不去，留于关节经络之间，郁而化热；或外感热邪，素体之内湿相并，皆会导致湿热合邪为患。湿热相因，客于关节经络之间，湿聚热蒸，蕴郁不散，久而久之，经脉气血运行受阻，郁滞而成痹。临床多见肢体关节疼痛，痛处红肿灼热，筋脉拘急，活动不利，日轻夜重，常伴口干而渴，心烦，喜冷恶热，小便黄短，大便干结，或发热汗出，舌红苔黄腻，脉滑数或沉滑有力等。此时检查类风湿因子多为阳性，血沉明显增快，c一反应蛋白阳性等。治疗湿热痹证，主张以清热利湿、宣通经络为主要治法。盖湿热为患，若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，惟有湿热两清，分消其热，才能湿祛热清毒解，长期的临床实践中，多选加减木防己汤、白虎加桂枝汤、穿青海甲汤等治疗湿热痹证，收效著。
［分型论治］
临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动复发等形式出现，缓解期即是稳定状态，相对静止阶段。活动期多为风寒湿热之邪乘虚侵入人体，闭阻经络气血，以邪实为主。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定，或关节已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。此时，多为病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，病位在里，以正虚为主，或正虚邪恋之证。临床中常发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。随证施治。王教授将本病具体分为如下五型，兹分述如下。
1．湿热痹阻型
本型多见于急性活动期，临床症见：肢体关节疼痛，痛处鲜红灼热，肿胀疼痛烈，筋脉拘急，活动不利，日轻夜重，常伴口干而渴，心烦，喜冷恶热，小便黄短，大便干结，或发热汗出，舌质红苔黄腻，脉滑数或沉滑有力等。治宜清热利湿，宣通经络，用加减木防已汤、白虎加桂枝汤、四妙散等加减。药用：生石膏、知母、桂枝、生晒参、木防己、穿山龙、青风藤、海风藤、忍冬藤、山甲珠、黄柏、苍术、生薏、术瓜、牛膝、地龙等；清热解毒，多选蒲公英、地丁、双花、连翘、石膏、知母、白花蛇舌草等；利湿消肿多选防己、薏苡仁、士茯苓、苍术等；凉血活血多选生地、牡皮、赤芍、紫草等。临床治疗湿热痹证时石膏必须生用而且剂量要大，一般存30g以上，一则加强其清热之功，若不重用白膏，则不足以清除热邪；二则还能监制桂枝辛温以防其助热同时湿热相因为患，纠缠不清，难以速去，辨证治疗时应抓住主要矛盾，守法守方，而不宜频繁换方。
2．风寒湿痹型
本型多见慢性活动期．症见：发热恶风、畏寒汗出，晨僵明显，肢体关节肌肉疼痛剧烈，甚至活动受限，如割针扎，遇冷加剧，得热稍解，痛处较为同定，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感，舌淡红苔薄白，脉浮紧或沉紧。治宜散寒除湿，温通经脉。用乌头汤、小活络丹、麻黄细辛附子汤等化裁。药用：制草乌、制川乌、炙麻黄制附片、细辛、乳香、没药、独活、羌活、防风、秦艽、威灵仙等。风寒湿痹证的治法，清代医家张璐曾有明述：“行痹者，痛处行而不定，走注历节痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥湿仍不缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者肢体重着不移，疼痛麻木是也，盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂”。受张璐学术见解之影响，认为寒湿痹证乃寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂辛热活则不为功，故川乌、草乌并用，二乌皆温经定痛之药，而川乌力缓而效持久，草乌则效速而不耐久，今二者并用则效速而持久矣，二乌制用后去其毒而存其效用，相须相使，其效益彰。还强调应从机体正气入手，扶止祛邪，两相兼顾，方为正治。
3．寒热错杂型
本型多见于慢性活动期，症见：手足小关节肿胀变形，或关节局部扪之灼热，但自觉怕冷，遇寒加重；或关节扪之不热，但自觉发热；或关节冷痛喜温，但口干口苦，尿黄便秘，内热明显，症状表现多样，稍冈外感寒湿或劳累即易复发。舌苔白或黄白相兼，舌质红，脉象弦数或弦缓。诚如何梦瑶所言：“因其有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂”。治宜寒热并用，通络止痛，用桂芍知母汤加减。药用：桂枝、白芍、知母、制附片、炙麻黄、炒白术、羌活、防风等。方中知母一味除了苦寒清解络中热邪，还能镇痛，配合白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，独具卓功。
4．痰瘀痹阻型
本型多见于缓解期，症
见：病程较长，反复发作，肢体关节肿痛僵硬变形，活动明显受限，晨僵明显，肌肤紫黯，疼痛剧烈，停着不移，属伸行动困难，或有皮下结节，或肢体顽麻，舌黯有瘀斑，舌下静脉怒张，脉弦细涩。痰浊瘀血既是机体在致病因素作用下产生的病理产物，又可作为致病因素作用于机体，加之在发病过程中由于脏腑功能失调，又会产生新的痰瘀病理产物，痰瘀既成，则胶着于骨骱，痹阻经络，郁久化毒，损害筋骨关节，导致关节肿大变形、肢体僵硬等症。因此痰瘀贯穿于整个发病过程，尤以中晚期表现得更为突出，正虚邪实，痰瘀痹阻经络是发病的重要病理机制。盖痰凝血瘀，络脉痹阻，痹证日顽，治宜活血化瘀，祛痰通络，用身痛逐瘀汤、活络效灵丹、上中下通用痛风方等化裁。药用：羌活、秦艽、制香附、牛膝、地龙、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、乳香、没药、苍术、黄柏、黄芪等。痰盛者，尤见肢体关节肿痛，晨僵，四肢沉重，肌肤麻木，苔腻脉滑，常加半夏、茯苓、薏苡仁等化裁，以化痰通络除痹。若疼痛明显，经脉瘀滞者，王教授喜用桃仁、红花、丹参、鸡血藤、乳香、没药等活血之品，加强通络逐瘀之功。
5．肝肾亏损，气血不足型
本型多见于中晚期，症见：病程漫长，形体消瘦，关节变形，四肢肌肉瘦削。常伴腰酸膝软，气短乏力，眩晕耳鸣，心悸胸闷，面色无华，爪甲色淡，舌淡或胖，脉细弱。病至此期，患者多肝肾亏虚，营卫失和，气血不足，正虚邪实夹杂，诚如张景岳所言：“风痹之证，大抵因虚者多，因寒者多。惟血气不充，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也”。治宜补益肝肾，培补气血兼以驱邪。多用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤等化裁，药用：独活、桑寄生、杜仲、续断、牛膝、当归、川芎、芍药、熟地黄、党参、白术、山萸肉、巴戟天、仙灵脾、黄芪等。
［辨治特色］
1．藤类散邪，疏络通滞
藤类缠绕蔓延，轻盈灵动，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，根据取类比象原则，藤类药物有理气活血，疏经通络，祛风止痛之功效，善于通利关节而达四肢。王教授临床用验方穿青海甲汤，本方由穿山龙、青风藤、海风藤、山甲珠等组成。方中青风藤、海风藤可祛络中之风，对游走性肢体疼痛效果较佳，为治疗关节不利、麻木拘挛之要药；穿山龙苦平，能祛风胜湿，活血通络，热痹多用，可用治风湿痹痛、肌肤麻木、关节屈伸不利等；山甲珠性善走窜，功专行散，力至全身，内通脏腑，外透经络，直达病所，功善活血化瘀，搜风通络，破坚通闭，其力甚强，临床广泛用治风湿痹痛、关节强直、手足拘挛等，诸药合用，共奏祛风胜湿、通经活络之功。亦常配合使用其他藤类药物，譬如：祛风通络用络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用鸡血藤等。
2．虫类搜剔，祛痰活血
类风湿性关节炎以疼痛为特征，或程度剧烈，或持久顽固，皆为风寒湿热痰瘀之邪留伏关节所致。叶天士云：‘久病人络”、“络瘀则痛”，关节长久肿痛，寒湿瘀血俱凝于经隧，主张搜剔经隧之瘀以止痛，而搜剔经隧之瘀非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类奏其功。虫类能使浊去凝开，气通血和，经行络通，深伏之邪除，困滞之正复。虫蚁搜风剔络，治痹邪深入经隧，以逐邪外出，取效最捷。药如：全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、地龙、僵蚕、露蜂房等。王教授灵活辨证，在治疗过程中，根据不同的病证，选择药性和作用功效相似的虫类药，风寒湿痰瘀诸证候各取所宜。如风湿热痹证选用地龙、蜂房、僵蚕、蚕砂以清热通络祛风；风寒湿痹证选全蝎、蜈蚣、乌梢蛇以蠲痹通络止痛；瘀血阻络痹证则选土元、穿山甲等以破血化瘀等。同时本类药物毒副作用较大，必须时刻注意病人体质及脏腑功能情况。若体质素弱、妇女月经过多者尤当慎用，且虫类药物有耗血动血之弊，须谨防吐血、便血、尿血等。
3．辨位用药，引经为治
根据痹痛出现之部位，循经辨证，指导用药，使药达病所，专药专攻，可明显提高本病的治疗效果。在长期的临床实践中，既博采众家之长，又勇于探索，大胆创新，总结出许多引经药的用药体会：如痛在上肢，加片姜黄、葛根、桑枝；痛在下肢，加牛膝、防己、木瓜、独活等；颈椎关节疼痛，转动不灵时，重用葛根、白芍；腰痛加杜仲、续断、狗脊、菟丝子、山萸肉等；临床验之，屡用屡效。
4．寒热并用，随证施治
病情发展过程中，虽有湿热痹阻、风寒湿痹的偏实证型，但更不乏寒热并见、虚实共存之复杂病候，临床症见：关节局部扪之灼热，但自觉怕冷，遇寒加重，此时检查类风湿因子多为阳性，血沉明显增快，C一反应蛋白阳性等；或关节扪之不热，但自觉发热；或关节冷痛喜温，但口干口苦，尿黄便秘，内热明显，症状表现多样。此时如果单用热药，则寒虽可温散，势必热势更为严重；如单用寒药，虽热证可清解，但寒证非但不除，反可更甚。遂立寒热同调法，寒热药性并用，并行不悖，相反相成，则散寒而顾及热势，清热也虑其寒候，可谓一举两得，取意妙哉。临证用加减木防己汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤等，方中既用生石膏、知母、木防己清热利湿，通络止痛；然恐方中寒凉太甚，有遏伤中阳之弊，不利于祛除湿热，故在大队清热药中反佐少许辛温的桂枝、麻黄、制川乌、制草乌等，则热性去而温通经络之用仍存，既可助全方清热化湿之功，又可防苦寒凝滞之弊，寓相反相成之深意。临证善用麻黄，盖痹证治法以祛邪通络为主，用药贵在宣通，麻黄用治痹证，以其辛散温通，祛风除湿，又温经散寒，兼通络宣痹，深合痹证气血痹阻不通之机，故适当配伍后可广泛用于各型痹证。
患者某，男，55岁。2009年8月21号初诊。类风湿性关节炎病史2年，肘关节已不能伸直，疼痛明显，双腕、膝、踝关节肿痛灼热，晨僵显著，未服激素。RF：234IU／L，ESR：34mm／h。CRP：2．44。X摄片示：关节间隙变窄，骨质疏松，周围软组织肿胀。患者步履艰难，口干口苦，大便干结，小便黄。舌红，苔白黄干裂，脉滑数。此湿热内蕴，气血痹阻，王教授治以清热利湿，宣通经络之法，方用：加减木防己汤、穿青海甲汤等化裁。处方：生石膏30g，木防己15，桂枝15g，青风藤20g，海风藤20g，穿山龙20g，山甲珠15g，羌活10g，桑枝25g，地龙20g，忍冬藤30g，木瓜15g，秦艽15g，生甘草10g，当归20g，川芎15g，制草乌5g，制川乌5g，乳香5g，没药5g。7剂，水煎服，日l剂。
4号复诊，患者肘关节疼痛明显减轻，各关节肿胀灼热亦有好转，肢体活动改善。仍有晨僵，持续约1／Ix时且服药后大便稀，日3—4次。舌暗红苔干裂，脉守方去生石膏30g，加生黄芪20g，再服14剂。9月15号三诊：诸证继续改善，关节疼痛轻微，肘、腕、膝、踝关节活动幅度加大，惟有肘关节灼热存在，腹泻消失，舌暗红苔白腻，脉滑。调整：三诊方加生石膏15g，苍术15g，黄柏l0g。
患者坚持服药3月余后，诸证基本消失，化验各项指标趋于正常，随后予中成药巩固调理。本案患者湿热交阻，流注经络，攻注骨节，着于筋脉，则见双腕、膝、踝等关节肿痛灼热；湿热内盛，气血津液瘀阻于四肢关节而不流通，筋骨失于濡养，而见晨僵显著；肝火偏盛，热炽伤津，则口干口苦；故而王教授以加减木防己汤、穿青海甲汤等加味，清利湿热，祛风通络，宣通痹阻。配以制川乌、制草乌，温经散寒定痛；乳香、没药相伍，活血消肿止痛效佳，盖气滞血凝于经络，非大剂辛温活血不见其功，寒热并用，相得益彰，故而患者服药7剂后，关节灼热疼痛即见好转。但患者腹泻明显，盖药过寒凉所致，故二诊时去生石膏30g，加黄芪20g。三诊时腹泻消失，各关节肿胀疼痛继续改善，以本方为基础，患者服药3月余，各项检查指标趋于正常，症状稳定，终以收功。