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5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点

 xuxinj2005 2018-01-02


HAOYISHENG导语

众所周知,在儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中居首位的病原体是病毒,这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。


虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难,但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等,仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息,从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。


因此,从病原学角度对儿童 CAP 进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童 CAP 的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳(病毒性肺炎篇)。



1. 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)


冬春季节好发,多见于 2 岁以内婴幼儿,尤其好发于 2~6 月龄婴儿,在儿童病毒性肺炎中发病率占首位,传染性强,国内 70、80、90 年代曾有多次较大规模流行的报道,既往所谓流行性喘憋性肺炎,其病原学检测结果大多证实为 RSV。


由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染,故本病新生儿期即可发病,流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染,临床表现为典型毛细支气管炎症状,具体可参考《一文掌握毛细支气管炎的鉴别诊断》


(1)鉴别要点:


好发于冬春季节, 2~6 月龄婴儿多见,常有喘憋症状,肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音,血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。


(2)特别提醒:


  • 如能顺利渡过喘憋高峰期,绝大部分患儿预后较好;


  • 高危险患儿病死率明显升高,需特别关注。因此,需注意高危患儿的筛查:发病年龄小于 3 个月,早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。


(3)在 CAP 病原学中的地位:


是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体,也是儿童 CAP 的首要病原。


2. 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)


ADV 肺炎好发于冬春季节,6~24 月龄高发,曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎,也是 20 世纪 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因(目前已被 RSV 肺炎取代)。


(1)临床特征表现为:


  • 起病急骤、高热持续不退:体温 39℃ 以上,呈稽留热或弛张热,半数以上患儿最高体温可达 40℃ 以上,发热可持续 7~10 天甚至更长时间。


  • 中毒症状重:面色苍白或发灰,精神萎靡,嗜睡与烦躁交替。


  • 呼吸道症状重:频繁剧烈咳嗽,可有喘憋、发绀、呼吸困难。


  • 肺外症状:可出现消化系统症状及肝脏损害,可以出现心肌炎表现,也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。


  • 体征:肺部啰音出现迟,当肺部病灶融合时也可出现实变体征;可出现肝脾肿大及皮疹,重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。


  • 肺部 X 线表现:胸片改变早于肺部啰音出现;容易出现大片状影及融合病灶;病灶吸收缓慢。


(2)鉴别要点:


好发于冬春季节,6~24 月龄婴幼儿多见,疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征(湿性啰音)出现迟而胸片改变出现早,容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。


(3)特别提醒:


  • 因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死,所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及 CRP 明显升高,同时 ADV 肺炎也容易继发细菌感染,所以临床对于白细胞及 CRP 变化需要有正确认识;


  • 在婴幼儿重症肺炎病例中,ADV 目前仍然是重要病原体之一;


  • 部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物,具有重要提示诊断意义。


(4)在 CAP 病原学中的地位:


病原学地位处于 RSV、PIV(副流感病毒)之后,但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。


3. 流感病毒肺炎(influenza virus pneumonia)


多见于 6~24 月龄婴幼儿,在流感流行季节多发,多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。


(1)临床特征包括:


  • 起病急、高热不退,流感样症状突出;


  • 呼吸道症状显著,听诊闻及湿性啰音;


  • 可伴有肺外症状,如呕吐、腹泻,心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等;


  • 血常规白细胞一般正常甚至明显减低;


  • 胸片可见斑片状影甚至大片状实变。


(2)鉴别要点:


流感流行季节,流感样症状基础上出现肺炎表现,可有肺外损害的表现,患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。


(3)特别提醒:


  • 流感季节性显著:我国北方冬季高发,南方春季高发,中部地区呈双峰周期即每年 1~2 月份与 6~8 月份高发(具体可参考国家流感中心网站),因此流感病毒肺炎主要发生在流行季节。


  • 对于确诊病例或疑似流感病例 48 小时内服用奥司他韦可明显减轻症状并缩短病程,因此,可显著减少严重并发症及肺炎的发生率。


(4)在 CAP 病原学中的地位:


在流感流行季节,肺炎患儿中的流感病毒感染不容忽视,可能被严重低估。


4. 副流感病毒与鼻病毒肺炎(parainfluenza virus pneumonia)


PIV 肺炎发病率仅次于 RSV 肺炎,呈常年散发,春夏季节多见,婴幼儿多见,尤其好发于 1 岁以内婴儿,但其临床表现不具特异性,可表现为毛细支气管炎或支气管肺炎,其病毒毒力较轻,感染中毒症状不重,胸片呈现支气管肺炎影像表现,预后一般较好。


鼻病毒肺炎的发病率及临床特征与 PIV 肺炎类似,临床表现不具特异性,危害相对较小,但却非常常见。


(1)鉴别要点:


常年散发,春夏季多见,好发于 1 岁以内婴儿,表现为毛细支气管炎或支气管肺炎,感染中毒症状不重,血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。


(2)在 CAP 病原学中的地位:二者病原学地位仅次于 RSV。


5. 其它病毒性肺炎


(1)人类偏肺病毒肺炎:


实际临床发病率并不低,近年对其认识加深,其流行病学与临床特征与 RSV 肺炎相似,多见于 2 岁以内患儿,冬春季节多见,发生重症肺炎的病例相对少见。


(2)巨细胞病毒肺炎:


相对少见,一般多见于小婴儿,尤其 3 月龄以内婴儿,临床症状不具特异性,肺炎症状往往被其它严重的全身症状掩盖,肺部体征常不明显。


但胸片表现为明显的间质性肺炎,呈网格状改变,可有支气管周围浸润伴肺气肿与结节性浸润,重症病例可见融合病灶,肺外症状常重于肺炎症状, RT-PCR 血清病毒载量及血清抗体检测有助诊断。


(3)麻疹病毒肺炎:


由于近年部分地区麻疹发病率有回升趋势,并且有部分区域内的流行趋势,故麻疹病毒肺炎也需引起重视。


(4)其它病毒性肺炎:


其它如冠状病毒、 H5N1(禽流感)、H1N1(甲流)与腺病毒、麻疹病毒类似,感染后引起的肺炎出现重症肺炎的比例显著升高,甚至出现严重的 ARDS 表现,需引起高度重视。




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儿童肺炎体征与影像学不相符,如何考虑?

肺炎的诊断,临床的一个重要依据是:肺部听诊+胸部正位片。听诊肺部有明显固定的湿罗音,胸部正位片呈现典型改变时,诊断一般没有难度。


但是,临床上经常会遇见下列情况:肺部听诊体征与胸部正位片检查不相符,比如肺部听诊啰音不明显,而胸部正位片呈现肺炎改变甚至是大叶性肺炎;或者听诊肺部湿罗音明显,但胸部正位片未见明显肺炎改变的情况。


做为临床一线的工作者,我们面对这种情况要如何考虑呢?


我们知道,湿罗音是指吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液时形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音。也可以认为是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,当气体通过时突然重新张开所产生的爆裂音。


儿童肺炎,主要是在肺部听诊时吸气末闻及中细湿罗音,其原理是:肺炎时,患儿呼吸道内出现炎性分泌物,而在患儿呼吸时气体通过所产生的声音,此时结合胸部正位片检查可以明确诊断。


由于儿童自身的特殊性,有几种原因可能导致听诊肺部体征不明显,或者与胸部正位片的影像不典型,需要特别注意。



1.  肺部体征不明显、影像不典型的因素



(1)生理性因素


  • 儿童吸气量小,特别是婴幼儿,潮气量很小,导致通过肺内的气体少,因此听诊可能无法有效闻及湿罗音,而胸部正位片检查可以明确看到肺部已经出现炎性渗出改变;


  • 小儿肺部间质相对丰富,肺泡相对小,含气低,胸部正位片有时显示斑片影比较困难,此时可以听诊到湿罗音,但胸部正位片检查未必能够显现明显斑片影;


  • 患儿哭闹剧烈,可严重影响听诊的效果,需要在患儿哭闹的间歇或者入睡时听诊,但在门诊的情况下很难做到,因此需要仔细听诊,此时胸部正位片检查尤为重要;


  • 拍片时患儿不能有效的深吸气及憋气,导致胸部正位片上可以看到伪影或者肺部充气不充分,影响胸部正位片的效果。


(2)病理性因素


  • 原有疾病的影响,比如先天性心脏病或者哮喘,有时心脏杂音或者哮鸣音可以掩盖原有的湿罗音,导致听诊肺炎体征不明显,需要进一步检查胸部正位片;


  • 在大叶性肺炎出现肺实变或者脓胸等情况时,有时听诊无法闻及湿罗音,而患儿临床症状较为明显,需要进行胸部正位片检查;


  • 一些特殊病原体感染,如支原体或病毒感染,常常累及肺间质,表现为体征轻微,肺部听诊无湿罗音,但临床症状重,胸部正位片显示肺炎明显。



2. 实例分析



列举一些儿童常见的肺部体征与胸部正位片检查有时不相符的肺炎。


(1)支原体肺炎


是婴幼儿及学龄前儿童常见的肺炎,可以说是最典型的体征与影像学不符的肺炎。


肺部听诊往往无湿罗音,易诊断为上呼吸道感染或支气管炎。但患儿咳嗽剧烈,发热明显,婴幼儿呼吸急促,胸部正位片检查多为单侧下叶病变,多数呈不整齐的云雾状肺浸润,少数可呈大叶性实变影及肺不张,或者出现双侧弥漫性网状或结节状浸润阴影,亦可呈现间质性肺炎改变。


体征轻微而肺部阴影显著是支原体感染的特征之一。


(2)肺炎链球菌肺炎


早期肺部听诊体征不明显,少数病例始终听不到胸部异常体征,因感染后患儿多为大叶性肺炎,早期胸部正位片可以见到肺纹理或加深或大片均匀而致密的阴影,累及全肺叶或一个肺段。


(3)金黄色葡萄球菌肺炎


部分患儿胸部体征与胸部正位片所见不一致。


患病后患儿症状重,肺部体征出现早,听诊肺部呼吸音减低,可以听到散在湿罗音,但有时影像学检查可能很不典型,仅表现为肺纹理重,有时容易忽视,但病变有时迅速,可以发展为肺脓肿,脓气胸等,应该注意动态随诊胸部正位片。


(4)流感病毒肺炎


是一种严重的间质性肺炎,症状重,体征较明显,听诊可闻及细小湿罗音及捻发音,但早期影像学检查不典型,仅有小点片状阴影,或者不整齐的絮状或小球状阴影,有时患儿吸气不配合,仅仅表现为肺纹理增粗的情况。


(5)巨细胞病毒肺炎


肺部病变广泛,累及肺间质为主。肺部体征多不明显,胸部正位片检查可见索条状纹理增粗或网点状阴影,肺部体征与肺部的影像学改变不相平行。



3. 小结



对于儿童肺炎的诊断,需要综合判断,仍应重视临床症状及体征,多数肺炎可以明确诊断。但对于婴幼儿,听诊效果不满意,此时要注意观察,如果确实伴有明显发热,呼吸急促,精神萎靡等表现,应该尽早行胸部正位片检查。


而一些特殊病原感染肺炎,也要重视病史的采集,临床症状,以便决定是否进行胸部正位片检查,尽可能做到尽早诊断。



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