|
前言 心肌梗死(以下简称“心梗”)是发生突然、死亡率很高的疾病，救治时“刻不容缓”，早一分钟到医院，就多一份生还的希望。尽早开通血管不但能挽救濒临死亡的心肌，还能够减少心脏破裂、室壁瘤、致命性心律失常等并发症，对于提高生活质量具有重要意义。 心梗的救治刻不容缓，而公众乃至基层医务人员对于心梗却存在很多认识误区，导致诸多患者产生遗憾的健康结局。 剧烈胸痛不能只考虑心梗 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为胸部阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状。疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5 min，可数日1次，也可1日数次，休息或用硝酸酯类药物后消失。如果能早日就诊，应用药物或介入治疗，可以明显减少心梗的发作。 如果胸痛持续时间＞20 min，尤其是剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌损伤标志物的增高及进行性心电图变化，甚至并发心律失常、休克或心力衰竭，则很可能是急性心梗。 男性年龄＞56岁、女性年龄＞65岁，高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等都是冠心病的高危因素，这些人群发生胸痛应首先考虑心肌缺血或心梗。 如果胸痛是突发的、剧烈的胸背部撕裂样疼痛，甚至突发心衰、晕厥、猝死，尤其是伴有高血压时，则要高度警惕主动脉夹层。当然，急性肺动脉栓塞、食管自发性破裂和贲门黏膜撕裂综合征、急性心包炎等也可表现为持续而剧烈的胸痛。但如果患者既往已经确诊冠心病或心梗，即便胸痛不典型，发生胸痛后也应首先考虑心肌缺血或心梗可能。因为确实有相当一部分心肌缺血或心梗患者(甚至可高达近1/3)表现为不典型的胸痛，甚至在糖尿病患者、老年患者也可以无明显胸痛。 那些易被忽视的心梗前症状 在我国的心梗患者中，约1/3的患者症状不典型。最多见的症状是上腹部不适(甚至表现为胃痛)，可伴有恶心、呕吐、腹胀，有欲排大便的感觉；也可以表现为颈部和肩臂痛、下颌痛、牙痛、咽痛，或咽部有梗阻感等，可谓是千奇百怪。 上腹痛 笑星侯耀文的猝然离世给大家又一次敲响了警钟，原来腹痛也可以是心绞痛甚至心梗引起的。确实如此，持续的中上腹部疼痛或不适，是最易被误诊的非典型胸痛症状。 患者常常误认为自己得的是胃炎、消化性溃疡、胆囊炎，甚至阑尾炎等，即便到医院就诊也是看消化科或普通外科，经过一系列检查却找不出病因，反而延误了心绞痛或心梗的最佳治疗时机。 建议：心脏病高危人群如果突然出现腹部疼痛，必须及时进行心电图等检查(几分钟即可出结果)。在排除冠心病心绞痛或心梗的前提下，进一步进行其他检查。 牙痛或下颌痛 有相当一部分心梗患者会表现为牙痛或下颌痛，甚至表现为牙酸不适，而典型的心前区或胸骨后疼痛却并不明显，这些症状常常与活动、生气、激动等有关，早期在休息后或含服硝酸甘油后几分钟内缓解，医学上称之为“心源性牙痛或下颌痛”。这主要是由于发生心梗后，邻近神经的一种牵涉性疼痛。 建议：对那些在口腔科进行检查无明显异常，或牙齿疾病不重但处理后仍有明显牙痛，甚至拔牙后疼痛仍未缓解的患者，需及时到心内科就诊，进行心电图等相应检查。 左后背痛、左肩痛或左上肢痛 心梗还会引发另一些牵涉性疼痛，主要包括左肩部、左后背部、左上肢甚至左手指部疼痛。尤其是这些部位疼痛与前胸痛一起发作时，需格外引起警惕。这些牵涉痛也可因劳累、情绪激动等因素而诱发。 胸闷不适 胸部不适、气短、乏力、头晕、恶心等症状也有可能是心梗的另类表现。医生在诊断时应将胸闷和胸痛列入同等重要的考量地位，特别是对于具有吸烟、高血糖、高血压、高血脂等冠心病高危因素的患者。一定不要轻视胸闷，尤其是＞56岁的男性和＞65岁的女性患者。 睡眠中痛醒、大汗 如患者在睡眠中突然痛醒、伴有大汗、濒死感，也应引起注意。这常常是由于向心脏供血的冠状动脉发生痉挛引起部分心肌突然的血流中断，如不缓解则会进展为急性心梗。 阿司匹林和硝酸甘油不能随便服用 “床边备好一杯水和300 mg阿司匹林，一旦胸痛发生，立即嚼服。”有位患者就诊时告诉笔者这是当地乡镇医院医生告诉他的方法。需要指出的是，这个方法也不一定正确。 因为如果患者的胸痛不是急性心梗，而是主动脉夹层、贲门黏膜撕裂等，嚼服300 mg阿司匹林可能致命。如果既往有冠心病心绞痛或心梗病史，此次发作时间长于15～20 min，或无冠心病史但经急救人员做心电图证实为急性心梗，则立即嚼服300 mg阿司匹林才是正确的。 同样，胸痛时硝酸甘油也不能随便服用。例如青光眼患者，尤其是原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重的反应。 对于低血压患者或平常血压偏低的患者更应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油会使血压降得更低(尤其在体位突然变动时更易发生)，从而加重心肌缺血的程度。如果患者正在应用西地那非(万艾可)，要警惕西地那非能增加硝酸酯类药的降压作用，此时若服用硝酸甘油有引起严重的低血压甚至猝死的风险。 网传“自救法”绝不可轻易听信 网上广泛传播的心梗自救法并不靠谱，不仅不能救命，甚至可能导致患者猝死。这就需要专科医师、媒体共同去纠正，需要基层医师对患者进行面对面宣教。 错误传闻1：用力拍打 突发胸痛应立即用力拍打。据说此举可以加速血液循环，进而缓解症状。 分析 以上做法导致的后果非常可怕。这是因为能引起胸痛的急症，首先都需要镇静，任何紧张、兴奋、活动等，都会使病情加重、恶化甚至猝死。 错误传闻2：针刺放血 胸痛后，立即用针刺破耳朵，挤出血来。据说可以避免猝死，而且还不会留下任何后遗症。 分析 以上说法没有任何科学依据。而且，针刺放血不但会加剧患者痛苦和紧张情绪，还会引起交感神经兴奋，导致心肌对供血需求增加，引起或加重心律失常，甚至猝死。 错误传闻3：剧烈咳嗽 据传，在没有药也没有任何救援条件下，突发胸痛可以通过剧烈咳嗽自救。另有传闻，在美国的医院里，患有心脏病的人，都要学习“咳嗽自救法”。 分析 其实，在出现某些心脏问题时，患者的血液循环会突然停滞。而所谓“咳嗽自救法”，原理就是要增大胸腔压力，促进血液循环。然而，虽然咳嗽可以加快冠脉内血液流动，可以终止部分阵发性室上性心动过速或心房颤动，也可以使心脏传导阻滞暂时得以改善，但在急性胸痛时，剧烈咳嗽并不可取。 由于此举一是可以激活交感神经，使心肌对供血需求增加；二是可以升高血压，对心梗、主动脉夹层、肺栓塞等均不利。因此，指望用剧烈咳嗽来抢救急性胸痛实属天方夜谭。 突发胸痛如何自救 如既往有冠心病(曾有心绞痛或心梗)病史，或有较多的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史等，可以让患者平卧(或坐位、背部有依靠)，尽快拨打120。 有条件者可测量血压、脉搏。典型的胸痛呈压榨性、伴胸闷，有时向左肩或左后背放射、伴大汗，不典型症状可表现为腹痛、颈痛、牙痛等(以前曾有类似发作，多由活动或用力诱发、休息或含服硝酸甘油后迅速缓解)。可舌下含服硝酸甘油1片，若10 min无效可再含服1片，无硝酸甘油也可含服速效救心丸(有助于缓解胸痛与紧张)。如果家中有氧气，可尽快给予吸氧。 如已有明确的冠心病史，心绞痛症状典型(或与之前心肌缺血、心梗时症状相近)，含服硝酸甘油无效，胸痛持续＞15 min，近期无消化道溃疡、出血病史，可以嚼服阿司匹林300 mg。如无冠心病病史，则最好是急救人员到来后心电图证实是ST段抬高型心梗再服用阿司匹林。 如伴有血压明显增高，可选用硝苯地平缓释片或控释片或卡托普利等降压药物，使血压平稳。 如血压不低但脉搏＞90次/min，或脉搏不齐，可口服倍他乐克25 mg。 如胸闷、憋气、大汗、不能平卧，血压不低，可口服卡托普利改善心功能。 作者：北京大学人民医院心脏中心 张海澄 |
|
|
