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中药处方，可以用单味药，或一二味药，但更多的是把若干味中药组合成复方使用，称为中药方，又称为方剂。方是历代医家针对具体病症而创制的治病经验的结晶，自商代伊尹创制汤液开始，已出现了中医的处方，至今已有3 000多年的历史，其数量发展之多，不可胜数。1973年在长沙市马王堆三号汉墓中，发现的我国现存最古老的方书《五十二病方》已载方有300首左右，说明在春秋战国时期处方的数量已有较大增长。汉代医家张仲景著的《伤寒杂病论》，载方314首。唐代孙思邈的《备急千金方》，载方5 300首，宋代王怀隐等人编定的《太平圣惠方》，则载方16 834首。明代朱棣的《普济方》，载方达61 739首，为方书之最。至今处方的数量早已超过了这个数目，历代留下的成方不下十余万张。就历代留下成方的种类而言，可分为以下几种。 （一）经方 是指汉唐及以前的方剂。蔡陆仙先生《中国医药汇海》一书指出：“经方者，即古圣发明，有法则，有定例，可为治疗之规矩准绳，可作后人通常应用，而不能越其范围，足堪师取之方也。”过去有“经方十一家”之说，实际上，汉代以前流传下来的方剂，除《伤寒论》《金匮要略》之外，大多湮没不彰或临床少用，所以，所谓经方，习惯是指《伤寒论》与《金匮要略》记载的方剂。 1.经方的特点 经方的最大特点是针对性强，配伍严谨，加减有度，并重视用量、用法与服法等。《中国医药汇海》对它的特点有一段精辟的剖析：“其义例谨严，组织有一定之程序，其药味功能，一遵《神农本草经》，其君臣佐使也不苟，其奇偶缓急也不杂，其炮制煎服、其分量轻重、其加减出入，无不剖析毫厘，较量粗细。有是病必有是方，用是方必守其法，多一症即多一药，易一病即易一方。甚至药味相同，分量若变，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服异法，而方之功效即回不相侔。若是者，皆为经方之权衡，应变之标准焉。” 2.临床应用经方的注意事项 （1）慎用经方：经方（尤其是《伤寒论》方）针对性强，药专力峻，用之得当，效若桴鼓；用之失当，为祸亦烈。因此，运用经方更要密切观察病情，灵活掌握。此外，运用经方治伤寒病，可参考全国名中医俞长荣教授的“三定一宜辨证要点”，三定是定主证、定病位、定病性，一宜是疑似宜辨，只要辨证明确，做好鉴别诊断，有是证用是方不必迟疑。 （2）不必局限于仲景应用范围：本着中医“异病同治”“同病异治”的精神，经方可用于伤寒，也可用于温病，也可广泛应用于内科杂病以及外、妇、儿、五官科等临床各科；不仅对急性疾病疗效显著，对许多痼疾沉疴也有效验。一般而言，在临床上治伤寒病多用《伤寒论》方，治疗杂病多用《金匮要略》方及其名家方，治温热病则后世医生多用叶天士、吴鞠通创造的时方。 （二）时方 时方与经方相对而言，是指汉代张仲景之后的医家所创制的方剂。如清代叶天士、吴鞠通的温热名方，王清任《医学心悟》名方及陈念祖编著《时方歌括》《时方妙用》所收载的方剂。也可以说明清以后所定的药方，称为时方。 1.时方的特点 （1）时方源于经方：时方是在经方基础之上发展起来的，他们有继承与发展的关系。有的时方自经方变化而来，如三拗汤脱胎于麻黄汤，成为外感伤风邪、肺气失宣证的通用方；《济生》肾气丸、十补丸均由金匮肾气丸加味而成，分别增加了利水消肿、温肾益精的功效。更多的时方则是自出机杼。由于不少疾病是古人所未曾认识的，或者尚无相应的治疗方药，明清时期，有医生认为“古方未能治今病”，因而时方应用而生，在经方的基础上有所创新，弥补它的不足，最典型者有清代温热病系列方的推出，填补了《伤寒论》《金匮要略》的不足。 （2）配伍灵活：时方配伍用药方面，或尚精简，如丹参饮仅3味，痛泻要方仅4味；或好繁杂，如李东垣方有“韩信将兵，多多益善”之说，“为医一帖五积散，上屋不喊下屋喊”的五积散柔和发表、温里、顺气、化痰、活血、消积的15味中药而成。 （3）适应证广：不少时方面面俱到，能更大范围地适应纷繁复杂的证情。如五积散通用于五积，越鞠丸统治六郁。 2.临床应用时方的注意事项 （1）轻灵、峻猛不可偏颇：时方向有平稳轻灵之称（也有峻重剂），小病轻症，用药固宜平淡；剧病重症，则须大方重剂，不可“借和平以藏拙”，只以轻剂、补剂敷衍了事，如伤寒表实证，该用麻黄汤即不可代以葱豉汤或苏羌达表汤。 （2）时方与经方的配合：时方与经方配合应用的机会甚多，前人经验如栀子豉汤合温胆汤治胆经郁热之失眠，承气合增液汤治阴液亏损之阳明燥结，真武合生脉散、甘麦大枣汤治肾阳虚兼心阴虚或心营不足之心悸怔忡，麻杏石甘汤合千金苇茎汤治肺痈（包括现代医学所称肺炎、胸膜炎、肺脓疡初期等）；时方之间也可配合应用，最典型者如焦树德三合汤汇集百合乌花、良附、金铃子散三方以治胃脘久痛。 （3）珍稀的国家保护动物禁入方药：不少时方、单秘方及中成药有将动物入药用，目前犀牛、老虎、羚羊、麝等属于稀有或珍贵的动物，已停止使用。但临床应用中应寻找适当的代用品，如犀牛黄可用人工牛黄，麝香可用人工麝香，犀角可用水牛角等。蝮蛇、乌梢蛇等应予以保护，应禁止滥捕滥用，但人工养殖的蛇可以药用或食用。 （三）单方秘方 单方是指民间流传专治某种病症，用药简单，取材方便的药方（中医方剂学中的奇方也叫单方，二者内涵有所区别）如车前子散、一味黄芩汤（《本草纲目》）。秘方又称禁方，是指医家秘而不传的药方。如蒲辅周先生有祖传秘方走马通圣散（治伤寒表实证）；耿鉴庭先生们有祖传秘方金莲花茶（治疗顽固性鼻炎）。无论单方、秘方，都是我国劳动人民与医药学家长期同疾病斗争的经验结晶。 1.单方秘方的特点 单方、秘方具有简单、方便、效验、价廉四大特点。如单方车前子散仅用一味药物，其来源甚广，煎药方便，价格十分低廉，而且治疗泄泻效果显著（据说，宋朝欧阳修曾患泄泻，屡治未愈，后有人荐以此单方，遂得痊愈）。由于部分单秘方效果奇验，甚至可以治愈部分“绝症”，因此民谚有“单方气死名医”之说。清代名医陆氏也高度评价说“单方之神验者，可为世宝。”不少单秘方属于外治方，因其简单方便，安全可靠，无服药之苦，适当选用，可弥补内服药之不足。 2.临床应用单方秘方的注意事项 （1）遵循医理，辨证选用：单秘方既然源于中草药，理应遵循中医药学原理辨证应用。例如，上述的车前 子散若用于湿邪下注之泄泻，可能有效，而对于大肠湿热、脾虚失运、脾肾阳虚的慢性泄泻则无效；又如黄芩汤若用于邪热蕴肺之咳嗽可能效佳，而对风寒咳嗽、风燥咳嗽则无效，甚至不利于疾病康复。可以在辨证处方基础上，酌加疗效可靠且功用与之接近的单秘方。 （2）谨慎选用：历代相传的单秘方不啻万计，它们鱼龙混杂，实不易鉴别，更不易去伪存真，去粗取精了。选用单秘方，不仅要注意分析其处方组成、功用主治、适应范围，还要特别注意以下几项：药物组成方面，因不少单验方由峻猛药、“劫霸药”组成，如大辛大热的附子、肉桂、干姜，峻下逐水的芫花、大戟、甘遂，甚至毒性较大的“虎狼药”如砒石、马钱子、断肠草所组成。因此，若非成竹在胸或病情急切需要，不要轻易用之；用量方面，不少单秘方药物用量常数倍于常规用量，对体质较弱者或老年人、婴幼儿及孕妇，应须慎用；不少单秘方未出示炮制及服用方法，医者应参照中草药炮制、服用规范，以防不测；药物产地方面，单秘方多有忽略，医者可根据实际需要，予以补充。 （3）正确对待：单秘方多自实践经验而来，某些处方疗效机制尚能以中医药学与现代医学予以揭示，对于这些单方、秘方既不要道听途说，盲目服用，也不要轻率否定。 （四）自拟新方 临床上，常常会遇到病情复杂，或近代新出现的病种，往往找不到前人有效的成方，一时找不到比较满意的方剂可以仿照。也有运用过不少前人方剂而收效不佳，这时常常要求医者自拟新方才能满足病情的需求。临证自拟新方需要注意以下问题。 1.忌拦河撒网，药味“多而杂” 药味的多少与疗效不成正比。一张好的处方，如同一篇好的作文，主题只能有一个，最多再兼顾一个，否则会杂乱无章，用药如用兵，在精而不在多。每张处方解决一二个主要病症，不可能面面俱到，不可能一张处方能治疗所有的病痛。若拦河撒网，抓不住主要矛盾。用药则寒凉、温热、补气、补血一齐上，再加祛风、化痰、消导、安神等八面围攻。以致药效分散，或作用互扰，盲目围剿，打不中要害，也不可能收效。 2.忌急于求成，盲目加重药量 药量大小与疗效也不成正比。用药也如开锁，如不对证，盲目加码，不啻用斧砸门，乱砍一气，邪未去而正气先伤。药量要根据证候的需要而定，尤其对一些性味峻烈和毒性较强之药，更不可轻率乱投。病轻药重，虽属医家大忌，而病重药轻，也是医家大忌。遇证心中无数，举棋不定，又不肯转诊，以小方试探而行，不但不能收效，反致丢失良机，拖延病情。 3.忌精神不集中 开处方时丢三落四，开错药量，重复药味，屡见不鲜。如某医为一名2岁小儿开生麻黄2.4克，误写成 24克；某医为一位70岁高龄病人开草乌5克，误写成50克，这类情况并非个别，不仅影响方剂的效果，且可铸成大错。 4.忽略炮制 初学者开方，常不重视药物的炮制，开方只写药名，不注制法。应当知道同一味药物，因其生用、熟用，或蜜炙、醋炒、入盐而效果不同，使用不恰当，也影响方剂的效果。 5.有其证，方用其方，欲用其方，必有其证 证候尚未发生变化，而急于求成，随意改变方剂，所谓“应守而不守”；或证候已经变化，尚不知加减进退，仍墨守原方，所谓“应变而不变”，均不能取效。 6.理法方药要一脉相承，忌自相矛盾 例如辨证为肝郁气滞，治法应疏肝理气解郁，选用四逆散或柴胡疏肝散加减，处方可选用柴胡、枳壳、郁金、青皮、陈皮、金橘叶、白芍、玫瑰花、绿梅花等药。若治法用补肾养阴，采用六味地黄丸加减，选用地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮之类，则难以“自圆其说”了。 7.只会套用成方，不知随证加减，灵活变通 这样往往会失去中医“辨证施治”的指导思想。成方原封不动地套用并非绝对不可以，有时对典型的病症投以成方，还会收到特别好的疗效。但在多数情况下，病症的表现总有一些特殊之处，需要对成方进行适当的药物与用量的调整，才能使中药处方能更贴切病情。 8.开方无法度，胡乱拼凑药物 这是初学开中药处方者和水平低的中医所犯的一个通病。拼凑的中药处方大多只是根据病人的某个症状，用几味“对症治疗”的药物；有的处方全无配伍规律，没有治疗的中心；还有的处方一开就是二三十味药，连治感冒之类寻常小疾也是如此，这不仅浪费了药材和金钱，而且众多的药物盲目地放在一起用，反而造成治疗作用的互相牵制和抵消。 开中药处方，尤其是临证自组新方，需要扎实的中医理论基础，需要一定的临床实践经验，需要遵照张仲景“勤求古训，博采众方”的教导，还要不断吸取当代科技成果，尤其是相关的疾病诊治和药理研究成果，开阔思路，不断创新，力求严谨，才能不断创制出新处方、好处方。 此外，初涉杏林的实习生、进修生，在实习、进修期间，既要掌握常见病辨证施治的一般规律，学会开好一张中药处方，也应学习、掌握带教老师，尤其是一些名老中医独特的临床经验，因为这些知识和技能往往是书本上没有的，“过了这村，便没有这店”，应准备好一本《临床随笔》的笔记本，随时把老师的点滴经验记录下来，并消化掉。 |
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