|
本文刊于:中华心血管病杂志, 2017,45(11) : 909-910 作者: 王继光 单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所
从20世纪70年代至今40多年间，我国高血压防治发生了翻天覆地的变化。其中，既有负面的变化，随着人口老龄化与生活方式变化，我国成年人高血压患病率从5%左右上升到了25%左右，儿童与青少年高血压从罕见、少见到常见；也有很多积极的变化，从只能在诊室测血压，到动态血压与家庭血压监测，从数量很少且不良反应较多的降压药物，到数量很多且不良反应较少的药物，从急、危、重症常见到逐步减少等。展望未来，如果以15年为时间节点，该如何进一步提升高血压防治能力呢？
一、更加依靠心血管学科的创新与发展
40年前，欧美国家高血压专业人员大部分来自心内科。但随着降压药物的大量出现、心内科介入治疗技术的快速发展，其专业领域从事高血压防治工作者明显减少，而来自肾脏、内分泌等学科的高血压专业人员则明显增多。近年来，心血管疾病防治关口前移理念的提出，让更多的心血管专业人员开始关注高血压。美国心脏协会将原来的'高血压研究理事会'更名为'高血压理事会'。欧洲心脏病学学会成立了专门的'高血压理事会'。
我国的过去40年，随着高血压学科队伍不断发展壮大，建立了高血压联盟。未来15年，高血压专业队伍将在此基础上更加发展壮大。归根结底，高血压是一个血管疾病。血压形成的基础是血流与血管的相互作用；血压升高的根本机制是动脉血管的结构与功能重塑；高血压通过损害血管导致靶器官损害，包括以斑块形成为典型特征的动脉粥样硬化和以动脉血管壁纤维化、钙化为主要特征的动脉硬化。高血压可立足于血管科学研究，依靠心血管学科的创新与发展，最终实现早治病、不生病。
二、更加依靠技术进步
尽管高血压通常以血压升高为单一临床表现，但导致高血压的疾病有许多种，因此难以像单一病因与发病机制的疾病一样解决问题。社区高血压防治工作很重要，可作为高血压防治工作的基础与重要环节。但我们还要高度重视高血压防治的技术进步，否则，巨大的投入可能难以得到预期的产出。
在过去的40年中，高血压领域取得了许多重要的技术进步。
首先，采用经过准确性验证的自动电子血压计，更广泛地开展家庭血压监测，尤其是在全人群中加强血压监测。每人每年至少测量1次血压；如果血压偏高，应增加血压测量的次数；如果诊室血压140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，家庭血压135/85 mmHg，则应尽快诊治。如果已经诊断高血压，并进行降压治疗，则应长期进行家庭血压监测。
第二，更广泛、更规范地开展24 h动态血压监测。如果家庭或诊室血压非常高，比如在180/110 mmHg以上的3级高血压，通常不需要进行24 h动态血压监测，应尽快启动降压治疗；如果血压在140～179/90～109 mmHg的1、2级高血压范围内，则应进行24 h动态血压监测，排除白大衣高血压，然后再行诊断与治疗。血压未达到140/90 mmHg者，如果血压偏高，诊室或家庭血压在130/80 mmHg以上，特别是已有靶器官损害，也应考虑进行动态血压监测，以及时发现包括单纯夜间高血压在内的隐匿性高血压。
第三，诊断高血压的患者，应在密切观察血压控制情况的同时，定期进行全面的血管评估，有效控制血压，预防靶器官损害。血管评估不仅包括结构和功能评估，还包括大、小动脉检测，动脉血管的局部检测及整个动脉或全身性的血管检测。定期检查可及时发现病变，了解病变进展情况，从而采取有效措施控制病变进展。
第四，利用生化、影像、遗传等多种技术，进行高血压的病因学分型。高血压是多种疾病的共同临床表现。尽管还不能对导致高血压的所有疾病进行有针对性的治疗，但已可对这些疾病进行诊断和有效干预。比如，大部分发生在老年期的所谓原发性高血压的根本原因是动脉硬化，尽管还不能够有效逆转纤维化、钙化所导致的动脉硬化，但通过测量动脉脉搏波传导速度可准确评估大动脉的弹性功能，并可通过使用扩张血管降压药控制血压，改善大动脉弹性功能。又如，大部分发生在青少年期的所谓原发性高血压的根本原因是肥胖等代谢紊乱，同样可根据这样的病因学判断，采用有效的药物与非药物治疗方法控制血压，治疗疾病，预防靶器官损害。此外，还有一些导致高血压的疾病危害很大，及时诊断并进行合适治疗非常重要。如年龄在35岁以下，无肥胖等明显代谢紊乱；使用3个以上降压药物仍不能控制血压的难治性高血压；或有血压升高之外的至少1个可定量检测、评估的临床表现，则都需要进行高血压的病因学分型，并在分型的基础上进行有效治疗，包括多种肾上腺疾病、肾动脉疾病、肾小球与肾小管疾病、肾静脉疾病以及主动脉疾病等。
三、更加关注多重心血管疾病的识别与干预
大部分高血压是生活方式疾病，常和其他生活方式疾病伴发，比如糖尿病(糖代谢)、血脂异常(脂代谢)、痛风(核酸代谢)等。高血压长期存在且未能有效控制时，除因动脉粥样硬化导致卒中、心肌梗死等急性发作的严重疾病之外，还可导致多种严重的慢性疾病，如心力衰竭、心房颤动、慢性肾脏疾病、血管性痴呆等，这些疾病往往会长期存在。因此，需要在高血压患者人群中密切关注这些疾病的识别与干预。
卒中与心肌梗死等急性发作性疾病可通过评估风险，进行某种程度的预测、预警，因为难以准确预测其发生时间、部位、严重程度等，通常称为事件。但心力衰竭、心房颤动、肾功能不全等慢性疾病的隐匿病程则往往很长，因此可通过定期进行靶器官结构与功能评估，及时发现并进行及时、有效的治疗和管理。但目前存在的主要问题是，因其临床表现出现较晚或不典型等隐匿性特征，往往难以及时识别，因此，需要进行筛查。
近年来的技术进步已经为这些严重慢性疾病筛查创造了成熟的技术条件。通过心电图与超声心动图检查，可对心脏进行结构与功能评估，及时识别出左心室肥厚、舒张功能不全、射血分数正常的心力衰竭等无症状或临床表现不典型的心脏疾病。通过尿常规、尿白蛋白排泄量、血尿酸、血肌酐、计算肾小球滤过率等，及时发现大量与微量白蛋白尿、轻度肾功能不全等通常无症状或无典型症状的疾病。通过脑磁共振影像检查，及时发现脑白质病变、腔隙性脑梗死等，对血管性痴呆等疾病有重要价值。采用机器学习等人工智能技术，对脑磁共振影像特征进行深入、细致分析，能提高这些检测对这些严重慢性疾病的预测与诊断价值。长程心电与便携式心电监测技术，同样借助机器学习技术，能智能化地识别出心房颤动，可用于心房颤动筛查。
尽管上述慢性疾病还缺乏有效的治疗手段，但可通过有效管理降低危害，延长患者寿命，提高其生活质量。
|
