【ICD-11诊断类别与标准】ICD-11精神与行为障碍（草案）关于心境障碍诊断标准的进展

文章来源：中华精神科杂志, 2017,50(6) : 417-419

作者：陈俊 吴志国 苑成梅 方贻儒

心境障碍（mood disorders）是一类具有高患病率、高复发率、高自杀率和高致残性等特点的情绪障碍，也是一个严重的公共卫生问题^[1]。根据2017年国家卫生计生委疾病预防控制局公布的、由北京大学第六医院黄悦勤教授负责的'中国精神障碍疾病负担和服务利用研究'项目的主要调查结果显示，我国心境障碍患病率为4.06%^[2]。据2010年全球疾病负担调查结果显示，心境障碍是首要的慢性疾病负担，同时也是自杀和缺血性心脏病的主要影响因素^[3]，严重影响患者的心身健康，对其家庭和社会带来巨大的精神压力及经济负担。

由于病因未明，心境障碍与其他绝大多数精神疾病一样，临床诊断非常依赖诊断分类系统。目前最常使用的诊断分类系统是DSM-5。此外，WHO正在组织全球的专家共同编写ICD-11^[4,5,6]，希望通过借鉴ICD-10和DSM-5，为临床提供更有效、更易操作、更全面的诊断分类标准。

我们将从ICD-11工作组以及中文版翻译工作的视角出发，解析ICD-11精神与行为障碍（草案）（以下简称ICD-11）中心境障碍部分的变化。

一、总体变化

在即将出版的ICD-11中，心境障碍的组织架构发生了变化。心境发作（mood episode）作为心境障碍的基本组成部分，需要首先进行描述，共包括4种：抑郁发作（depressive episode）、躁狂发作（manic episode）、轻躁狂发作（hypomanic episode）和混合发作（mixed episode）。心境发作本身并不能作为诊断类别，而心境发作的次数和模式才构成了心境障碍的诊断。

抑郁障碍（depressive disorders）是心境障碍类目下的一个亚组，包括单次发作的抑郁障碍（single episode depressive disorder）、复发性抑郁障碍（recurrent depressive disorder）、心境恶劣障碍（dysthymic disorder）以及混合性抑郁和焦虑障碍（mixed depressive and anxiety disorder）。

双相障碍（bipolar disorders）作为心境障碍类目下的另一个亚组，包括双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型以及环性心境障碍（cyclothymic disorder）。

由此可见，ICD-11并未保留ICD-10中的持续性心境障碍类别，而是将其中的恶劣心境（dysthymia）归入了抑郁障碍，将环性心境（cyclothymia）归入了双相障碍。另一方面，DSM-5在编写中考虑到双相障碍虽然从临床表现上与抑郁症类似，但从生物学角度来看其与精神分裂症的相似度更高，因此将双相障碍独立成章。但在此次ICD-11中并未参考DSM-5的这一做法，由于ICD-11心境障碍章节诊断分类的基础是心境发作的特点、次数和变化模式，因此ICD-11仍然将双相障碍归类在心境障碍之下。

二、心境发作

1．抑郁发作：

抑郁发作要求至少具备2条情感性症状群中的至少1条，包括抑郁心境或兴趣/愉快感缺失。其他症状归类为2个症状群：认知-行为症状群和自主神经系统症状群，其他症状中必须存在至少5条。认知-行为症状群包括集中注意和维持注意的能力下降、自我价值感低、不适切的内疚感、无望感、以及想到死亡。自主神经系统症状群包括失眠或睡眠过多、胃纳或体重改变、精神运动性激越或迟滞、以及疲乏。

正常的哀伤可以包括抑郁症状，但并不满足抑郁发作的诊断。正常的居丧反应有时可以持续6个月，或在某些文化/宗教背景下可持续超过6个月。然而，抑郁发作可叠加于正常的哀伤。以下情况提示居丧期间抑郁发作可能包括丧亲后抑郁症状持续存在1个月或更长时间（即体验不到正性情感或愉快感）、极度自我价值感低下和与丧亲对象无关的内疚感等严重抑郁症状、精神病性症状、自杀意念，或精神运动性阻滞。既往抑郁障碍或双相障碍病史对于鉴别正常哀伤反应和抑郁发作至关重要。

2．躁狂和轻躁狂发作：

对于躁狂发作的定义，ICD-11的变化更贴近DSM-5。基本特征中除情感高涨和易激惹之外，加入了与情绪一致的精力或活动增加。对于轻躁狂发作的定义，其核心症状与躁狂发作一致，不同之处在于程度较轻，不会导致显著的功能损害或导致入院治疗，并且强调不能伴有精神病性症状。

3．混合发作：

混合发作定义为满足躁狂/轻躁狂发作和抑郁发作标准的显著躁狂症状群和抑郁症状群，在至少连续的2周内同时并存或快速转换（每天或1天之内）。当抑郁症状在混合发作中占主导地位时，躁狂发作的表现常常为易激惹、思维奔逸、语速增快，以及精神运动性激越。反之当躁狂症状在混合发作中占主导地位时，抑郁发作的表现常常为烦躁情绪、无价值感、无望感或无助感，以及自杀观念。

三、心境障碍

1．抑郁障碍：

抑郁障碍的诊断需基于1次或多次的抑郁发作，并且没有躁狂、混合或轻躁狂发作史，可分为单次发作的抑郁障碍和复发性抑郁障碍。按照目前发作的严重程度（轻、中、重）、伴或不伴精神病性症状，抑郁障碍可进行进一步的分类。抑郁障碍的严重程度不仅取决于症状的数目，也取决于症状的严重程度以及对功能的损害。如果出现了精神病性障碍，那么抑郁障碍的严重程度至少是中等程度及以上。如果抑郁障碍并非目前发作，那么可进一步划分为目前部分缓解或目前完全缓解。

在抑郁障碍目前发作中还可进行附加限制条件描述，包括伴有显著的焦虑症状、伴有忧郁特征、围产期内的目前发作，以及伴有季节性发作。伴有忧郁特征的定义与ICD-10中的躯体化症状一致，其抑郁障碍的特征为兴趣缺乏、缺少情绪反应性、早醒、晨重暮轻、精神运动性激越或迟滞、胃纳和体重下降。

2．其他抑郁障碍：

其他抑郁障碍主要包括两类：心境恶劣障碍、混合性抑郁和焦虑障碍。

心境恶劣障碍替代了ICD-10中的恶劣心境，指的是慢性的（>2年）、阈下的抑郁症状。如果在心境恶劣障碍仍然存在的背景下，症状的数量及严重程度达到抑郁发作的诊断阈值，则应同时诊断为心境恶劣障碍和单次发作抑郁障碍或复发性抑郁障碍。

混合性抑郁和焦虑障碍的基本特征要求在2周及以上时期的大部分时间同时出现抑郁和焦虑症状，但无论抑郁或焦虑症状的严重程度、数量或持续时间，均不足以诊断为其他抑郁障碍或焦虑及恐惧相关障碍。

3．双相障碍：

在ICD-11中双相障碍的诊断分类与ICD-10相比变化较大，与DSM-5更接近。双相障碍Ⅰ型的定义要求至少有过1次躁狂或混合发作，取消了ICD-10中的单次躁狂发作的独立诊断类目。如果患者表现出了躁狂或混合发作，就应当归类为双相障碍Ⅰ型。与此相似的是，取消了ICD-10中的单次轻躁狂发作独立诊断类目，如果患者具备了至少1次轻躁狂发作和至少1次抑郁发作，就应当诊断为双相障碍Ⅱ型。

ICD-11中对双相障碍Ⅰ型和Ⅱ型的目前发作做了明确描述，包括目前为躁狂发作、混合发作、轻躁狂发作、抑郁发作。这样改变目的是强调不同亚型双相障碍的治疗方案差异。与抑郁障碍相似的是，双相障碍也对附件限制条件进行了描述，包括伴显著焦虑症状、伴忧郁特征、围产期内的目前发作、伴季节性模式，以及快速循环型。快速循环型可用于以过去12个月频繁心境发作（至少4次）为特征的双相障碍Ⅰ型或双相障碍Ⅱ型，心境可从一极转换至另一极，或各心境发作之间间隔存在缓解期。

环性心境障碍取代了ICD-10中的环性心境，其定义为在至少2年病程中的大多数时期内，出现大量心境不稳期，包括轻躁狂和抑郁症状，但均不符合各自的全部定义性要求。如果环性心境障碍在其发展过程中出现了符合诊断标准的躁狂或混合发作，则应更改诊断为双相障碍Ⅰ型。如果环性心境障中出现了符合诊断标准的抑郁发作和轻躁狂发作，则诊断应变更为双相障碍Ⅱ型。

四、小结和展望

ICD-11目前正处于现场测试阶段，计划于2017年年底或2018年初出版，这也将是自1992年ICD-10问世以来的重大变革。从目前的版本来看，心境障碍章节的变化较大，ICD-11将更贴近临床实践、贴近DSM-5。虽然ICD-11仍存在着一些问题，包括对破坏紊乱性障碍^[7,8]、单次躁狂发作^[4]、混合发作^[9]仍然有不同的声音存在，但不可否认的是ICD-11取得的重大进步^[10,11]。虽然仍然是基于症状的诊断分类系统，而非生物学标记物诊断分类系统，但这样的变化更有利临床实践。相信待正式发表之时，ICD-11不仅能更好地服务于精神科医生，也能更好地服务于其他精神卫生工作者。

参考文献（略）