 导读 临床上 经方治疗糖尿病常用方药是什么？ 临床上，如何根据症状用药？ 让全国老中医药专家，珠海市中西医结合医院刘志龙院长告诉你。 刘志龙教授善用经方治疗糖尿病指出，《伤寒论》“六经辨证”实为阴阳辨证，在此基础上提出“治糖”首分阴阳，以寒热为纲，在阴阳辨证的基础上再进行脏腑辨证。 刘志龙教授在临床中常活用经方如理中汤、真武汤、葛根芩连汤、乌梅丸等治疗糖尿病，合并糖尿病并发症者多予当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等。  治疗热性的糖尿病时  常用玉液汤为基础方，以益气养阴清热。 其中，热证又可分为肺胃热盛证与肠道湿热证。 肺胃热盛证常表现为口渴甚，食欲旺盛，大便干燥，怕热，汗多，舌红苔黄，脉洪大。 《伤寒论》阳明病篇第222条指出：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。” 白虎汤乃清解阳明气分邪热之良方，热盛伤津，则加人参以补气生津。 故治疗肺胃热盛证多以白虎加人参汤为主方加减。 上焦燥热，灼伤肺阴，口渴甚者，加天冬、麦冬、天花粉； 胃火炽盛，饥饿感甚者，加生地、玉竹、玄参； “三多”症状明显者，加翻白草、西洋参、葛根以益气养阴、清热生津。 肠道湿热证常表现为烦热、口黏、小便短赤、大便黏不爽、下痢臭秽、舌红苔黄腻，治疗常用清热利湿之葛根芩连汤为主方加减。 临床上，若伴有舌红、苔黄干、口渴，或腹泻、心率偏快，或伴有颈项强痛，腰腿痛者，应用葛根芩连汤治疗最为适宜。 胃肠湿热较甚，有牙周脓肿、牙痛、或高血压出血倾向者，可加制大黄，或合用三黄泻心汤。 治疗寒证的糖尿病时  常用附子理中汤为基础方加减，以温补脾阳。 《素问·本藏篇》言：“脾脆，善病消瘅。” 清·楼英在《医学纲目》中论述了消渴病机：“饮食不节，劳倦所伤，以致脾胃虚弱......以甘温之药为主。” 胰腺功能衰退，与中阳不足有关，故治疗时需要振奋脾阳，才能使胰腺功能活跃，促进胰岛素的分泌。 临床中，寒证多分为脾阳虚证与肾阳虚证。 脾阳虚者常表现为口不渴，食欲下降，恶心呕吐，大便不成形或先干后溏，治疗以温中健脾，燥湿散寒之附子理中汤为主方。 常加枳壳、厚朴等理气药，促进胰岛素分泌。脾虚湿盛者，加白术、苍术、茯苓。 肾阳虚者多表现为畏寒，小便清长，腰膝酸软，性欲冷淡，脉沉弱，治疗以温阳利水之金匮肾气丸或真武汤为主方。 若兼见口渴，小便不利，可合用五苓散以温阳利水。 畏寒症状较重者，可加肉桂、附子、仙灵脾、巴戟天； 腰腿痛者，加怀牛膝、杜仲、桑寄生； 阳痿者，加仙茅、仙灵脾、蜈蚣。 糖尿病在临床中亦常见寒热错杂证。  《伤寒论》厥阴病篇：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热......” 论述了厥阴肝经为病，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒证之机理。 消渴病的发生与厥阴肝之功能失调有着密切的关系，正如郑钦安在《医理真传》中所云：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴主症”。 刘志龙教授临床中见口干口苦、视物模糊、胸闷气短、腹胀、大便溏泄、舌干少苔、脉弦涩者，表现为上热下寒证时，首选清上温下之乌梅丸。 方中，乌梅生津止渴，敛泄肝木； 人参益气补脾生津； 干姜、附子、细辛、桂枝、蜀椒温肾祛寒； 黄连、黄柏清解郁热。 刘教授运用乌梅丸指征：临证见上热下寒，中间气逆，便可使用乌梅丸。 多饮者，可加重乌梅药量（一般用30g）以生津止渴； 多食者，可重用黄连清热泻火； 多尿者，加肉桂、泽泻以温阳散寒利水。 此外，对于一些糖尿病并发症的患者，刘教授亦常用经方治疗。  如糖尿病肾病，属于中医“肾水”范畴，证属湿热者，刘教授常用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，以解毒利湿消肿； 肾虚水泛者，常用真武汤以温肾健脾利水； 蛋白尿者，加山药、芡实、金樱子； 血尿者，加白茅根、侧柏叶。 糖尿病周围神经病变，属于中医“血痹”范畴，《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微......外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 刘教授临证常用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤、地龙、全蝎等活血通络之品。 如患者手足寒、四肢麻木怕冷，常用当归四逆汤以温经散寒、养血通脉。 糖尿病性胃轻瘫，属中医“痞满”范畴，临床中症见胃脘痞满、纳差、呕逆肠鸣的患者，刘教授常用半夏泻心汤加减，平调寒热，消痞散结。 验案举例 李XX，男，56岁。 初诊：2016年01月05日。 患者2015年6月体检时发现血糖升高，于医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，口服格列吡嗪片5mg，每日2次，血糖控制一般。 刻下症：口渴喜饮，乏力，下肢畏寒，大便不成形，小便正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。 实验室检查：餐后血糖13.76mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。 诊断：糖尿病。 处方： 黄芪30g，山药50g 鸡内金15g，葛根100g 翻白草30g，苍术30g 乌梅30g，黄连10g 西洋参15g，熟附子10g 肉桂5g，干姜6g，炙甘草6g 14剂 二诊：2016年01月19日，餐后2h血糖：6.9mmol/L，服药后自觉乏力好转，口渴减轻，下肢畏寒略减，舌红，苔黄腻，脉滑。目前已停用西药。 处方： 上方加白术10g，薏苡仁20g 14剂 三诊：2016年02月02日，服药后自觉乏力明显好转，仍时有大便不成形，近日夜间咽部有痰， 昨日晚餐前血糖：6.2mmol/L， 晚餐后血糖：5.3mmol/L， 舌红，苔薄黄腻，脉滑。 处方： 上方加蜂房15g，浙贝母15g，黄芩10g 7剂 四诊：2016年02月08日，服药后无咽部咯痰不适，自觉精神、体力充沛，大便成形，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。 处方： 黄芪30g，山药50g 鸡内金15g，葛根50g 翻白草30g，苍术30g 熟附子10g，黄连10g 肉桂5g，干姜6g，西洋参15g 14剂 后以此方为基础调理，随访半年，患者诉空腹血糖正常，餐后血糖波动在8.0-11.0mmol/L。 按语 糖尿病属于中医学“消渴”范畴。 本案患者口渴喜饮，乏力，大便不成形，下肢畏寒，舌红苔黄腻，脉弦滑，表现为上热下寒，故投以玉液汤益气养阴清热，合用附子理中丸以温补脾肾固本。 玉液汤出自张锡纯·《医学衷中参西录》，方中山药、黄芪补脾固肾，益气生津； 知母、天花粉滋阴润燥； 葛根助黄芪升发脾胃清阳，输布津液； 鸡内金健脾助运，为治疗热性消渴病之要方。 刘教授在应用此方治疗消渴病时，葛根一般用量较大，《神农本草经》言其“主消渴”，有很好的降糖作用，常配合苦寒清热之翻白草，共奏清热生津止渴之功效，为刘教授治疗消渴病的常用药。 患者同时兼有大便不成形、下肢畏寒之太阴虚寒之象，故用附子理中丸加肉桂、苍术以温中健脾，祛湿散寒。 方中用黄连10g，既可清热，又可兼制附子、干姜燥热之性。 本案体现了刘志龙教授治疗消渴病时，以“补虚”为主，标本兼顾，脾肾同治的思路。 二诊中患者仍有舌苔黄腻，故加白术、薏苡仁增强健脾化湿之功效。 三诊时患者仍时有大便不成形，故继续以附子理中丸温中健脾，加蜂房助化寒湿之邪； 夜间咽部有痰，故用浙贝母、黄芩以清肺化痰。 四诊时患者诸症好转，自觉精神、体力充沛，继续宗法守方调理，患者血糖控制稳定。 （王艺霖整理） 本文为珠海市中西医结合医院刘志龙院长临床治疗糖尿病的经验总结，刘院长把自己在临床上的宝贵经验都无私的奉献给大家，为的就是中医更好的传承和发扬。 把这篇文章转到朋友圈，让更多中医人受益！ 今晚，刘志龙院长将在华医世界私塾班的为私塾班成员讲授《整体观念下的中医临证思维》 为私塾班同学授业解惑。 |
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