《伤寒论》“汗证”的辨证

《伤寒论》作为祖国医学四大经典之一，是一部最为切合临床实践，并且能最为有效地指导临床辨证论治的理论与实践相结合的专著，其精密而逻辑的辨证思维与方式，是本书特点之一，本文兹以“汗证”的辨证情况分析、归纳列述于下。论中关于汗证辨证的论述约有90多个条文，所述不同类型的汗证有50多种。笔者将其大致归纳为：汗出证、无汗证、多汗证、少汗证与汗解证五个类别。

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  汗出证

汗出证主要是指人体因病邪的作用，而导致非正常出汗的汗证，其中，也包括用药物调理后的人为的汗出证。

1.1  自汗出  自汗出是指内乱不和，津难安守，迫不得已而自出，如国乱家祸，人不得已而外逃，其因多为邪热内盛，或气虚卫弱，不能固护而致。《伤寒论》中著有“自汗出”三个字的计有九个条文。第6条云：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出。”是对温病而又误用辛温发汗法，以致邪热充斥表里，迫津外泄，而自汗出的辨证。第29条：“伤寒，脉浮，自汗出。”是对阴阳两虚者外感后，表虚不能摄津，而自汗出的辨证。第54条：“病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者。”是对卫气不和，不能卫外固表，而自汗出的辨证。第109条：“自汗出，小便利。”是对肝乘肺者针刺后邪随汗去，而自汗出的辨证。第120条：“今自汗出，反不恶寒、发热。”是对表病误吐，脾胃被伤，腠理不密，而自汗出的辨证。第183条：“恶寒将自罢，即自汗出而恶热。”第203条：“阳明病，本自汗出。”第219条：“若自汗出者，白虎汤主之。”第233条：“阳明病，自汗出。”等条，都是对热盛阳明，迫津外泄，而自汗出的辨证。

1.2  汗自出  汗自出与自汗出似同而有异，汗自出是指腠理本就开疏，表气原无遮挡，以致汗液乘机而外出，犹如水无约束而四溢。汗自出的条文计有二条。第12条：“太阳中风，……汗自出。”是对外邪犯表，卫外不固，营不内守，而汗自出的辨证。第182条：“身热，汗自出。”是对里热太盛，腠理开泄，而汗自出的辨证。

1.3  病常自汗出  见于第53条，本条常自汗出是对平素营卫失调，阴平阳秘失司，以致常自汗出的辨证。

1.4  汗出濈濈然 濈（音ji），形容汗出连绵不断的样子和状态，其意有二，一是“和也”，和缓之意；二是“疾”貌，急促之意。第185条：“而反汗出濈濈然者”，是外邪热转阳明，热迫津液急疾外泄，而汗出濈濈然的辨证。

1.5  手足濈然汗出  见于两个条文，第208条：“手足濈然汗出者，此大便已鞕也。”是对里热炽盛阳明，脾胃津液为之所迫（脾主四肢），而见濈然汗出于手足，以知大便已鞕的辨证。第191条：“手足濈然汗出”，是对中焦寒湿内盛，脾阳式微，不能外固，致水湿外溢于手足而濈然汗出，欲作痼瘕的辨证。

1.6  濈然微汗出  见于第188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出。”是对伤寒初转阳明，里热方盛未艾，是津液少量而连绵不断外溢的辨证。此濈然之汗，是缓和而出，如水之流，非前数条之疾急而出也。

1.7  漐漐汗出  漐，如小雨之不辍，借以形容汗出的状态。见第152条：“其人漐漐汗出，发作有时。”是对水饮内停而外渗，且发作有时，治宜十枣汤的辨证。第220条：“手足漐漐汗出”，是对二阳并病中，太阳病已罢，阳明里热已经炽盛，将成燥实内结，大便鞕的辨证。而第12条桂枝汤服法要求中之“遍身漐漐微似有汗者益佳”，则是对服用桂枝汤后，应达到汗出病解的一种最佳境界的辨证。

1.8  发热汗出  发热汗出是指汗出之时，伴有发热症。《伤寒论》中述发热汗出者有五个条文。第2条与第95条之“发热汗出”，是对太阳病中风证中，营弱卫强，须用桂枝汤治疗的辨证。第221条是对阳明里热太盛，迫津外泄，特点是不恶寒，反恶热的辨证。第236条是对阳明病，热势向外宣达，不至于出现发黄的辨证。第244条则是对病在太阳，还是病在阳明，以发热汗出伴不伴恶寒为鉴别要点的辨证。

1.9  吐利汗出  即汗出之时，伴有上吐下利证。本证见于第388条，是对霍乱病吐利证，阳伤不敛，腠理不固，津液外脱，将发生阴阳离绝，须急用四逆汤来救治的辨证。

1.10  恶寒汗出  既汗出之际，伴有恶寒。本证见于第155条，是对阳虚不能温煦肌表，固密腠理的辨证。

1.11  汗出不恶寒  既汗出之际，不伴恶寒证，与第155条之恶寒汗出截然相反。本证见于两个条文，第152条是对表已解（不恶寒），而里未和，因水饮辟积，须用十枣汤涤逐水饮的辨证。第208条是对阳明里热炽盛，腑气壅滞，大便鞕，需用攻下的辨证。

1.12  汗出恶风 即汗出之时，伴有怕风的症状。本证见于两个条文，第13条是对中风表虚证的辨证。第38条是对表里俱虚，禁用峻汗剂的辨证。

1.13  汗出而喘  即汗出时，伴有喘证。见于第63条与第162条，63条是因于汗后，而162条是因于下后，这两条都是对邪热迫肺，肺卫开疏而肺气上逆，当用麻杏甘石汤清宣肺热的辨证。

1.14  喘而汗出 即是在喘息时，伴见汗出，与汗出而喘似同而实异。本证见于第34条，是对热邪盛于胃肠而致下利，又复上迫于肺，使肺卫开疏，肺气上逆，须以葛根黄芩黄连汤，以清泄胃肠的辨证。

1.15  汗出短气  即汗出时，伴短气证。本证见于第175条，是对风湿抟于筋骨之间，阳微不固，筋骨失于温润而成风湿痹的辨证。

1.16  汗出谵语  即汗出时，伴有语言错乱。本证见于第217条，是对表虚而兼阳明里实，当否用下，何时用下的辨证。

1.17  汗出不烦  本证见于第300条，是对病入三阴，阳虚欲脱的辨证，关键在于汗出而不烦，且脉微细沉，但欲卧。

1.18  汗出不彻  即俗云汗未出透。本证见于第48条和第185条。第48条是对表证因汗出不透，或兼转阳明成二阳并病，或病仍居太阳，两种转归的辨证。第185条是对发汗不彻，病转阳明，应从阳明论治的辨证。

1.19  汗出而厥  是指汗出时，手足厥冷同见。本证见于第370条和第390条。第370条：“里寒外热，汗出而厥。”是对阴盛格阳，阳随汗亡病情变化的辨证。第390条：“汗出而厥，四肢拘急不解。”是对阳亡欲脱，津难自固证的辨证。

1.20  汗出不止  即津液不停的外出。本证见于第346条，也是对阳虚不固，阳随汗亡证的辨证。

1.21  遂漏不止  本证见于第20条，是对应发汗的太阳表病，因运用汗法不当，发汗太过，损伤卫阳之气，表失固封，致阳虚汗漏的辨证。

1.22  汗从腰以下不得汗  即腰半以上有汗而腰半以下无汗证。见于第110条，这是对表病误治后，邪陷化热，热盛于上，迫津上泄的变证的辨证。

1.23  额上生汗  即仅有额部出汗的证候。在第219条中是对无形邪热误用下法后，引起阴竭于下，阳越于上变证的辨证。

1.24  额上微汗出 与额上生汗相似。在第200条中，是对阳明病误用火法后，引起火热相合，两阳相熏灼，以使津液上越的辨证。

1.25  但头汗出，余处无汗，剂颈而还  见于第111条、第134条、第216条、第228条、第236条。第111条是对太阳中风证，用火劫发汗后，使两阳相熏灼，津血大量被耗，只剩余津随热上蒸情况的辨证。第134条和第236条，都是对湿热纠缠于里，郁蒸熏灼不能宣泄于外，而势欲发黄的辨证，不过134条是言误下未成结胸者，236条是言阳明病瘀热在里者，二者稍有区别。第216条是对阳明病之热入血室，血热郁蒸于上的辨证。第228条是对阳明病误下后，余热留扰胸膈，向上蒸腾病情的辨证。

1.26  微盗汗出，必盗汗出 盗汗者，入睡则出汗，醒则汗止，多指阴虚之汗，但在《伤寒论》中，则非如此。第134条：“太阳病，……微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”是对阳热入里，里热外蒸，表气不固而见盗汗的辨证。第201条：“阳明病，……必盗汗出。”是对阳明热盛于里，迫阴外越而必盗汗的辨证。

1.27  反汗出恶风 不当汗出而汗出曰反，汗出同时又伴恶风。见于第14条，这是对太阳中风复兼太阳经输不利而致项背强几几的辨证。

1.28  伤寒汗出 见于第73条、第157条和第161条，指患伤寒后，汗法运用不当，以致中气被伤，邪气乘虚内陷，形成痞证的辨证。

1.29  续自微汗出  见于第48条，这是对太阳病因汗出彻，邪气乘虚入里化热，迫津外泄而成阳明病的辨证。续自微汗出，即接着被发之汗出而连续汗出。

1.30  反汗出  反汗出，是指不应汗出而汗出之证。本证见于第283条和第334条两条，第283条：“反汗出者，亡阳也。”是对少阳虚寒，虚阳随汗外亡的辨证，结果会出现亡阳。第334条：“而反汗出，咽中痛。”则是对厥阴病，阳复太过，迫津外泄的辨证，结果会致咽中痛。

1.31  呕而汗出 即在呕时，伴随汗出。本证见于第325条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出。”是对少阴病阳虚不固，津液外溢的辨证。

1.32  但头汗出  与前之“但头汗出，余处无汗，剂颈而还。”相似，且未言余处无汗，剂颈而还，说明尚有不同，此证当是以头汗出为明显，但并非余处无汗。本证见于第147条和第148条两条，第147条：“但头汗出，往来寒热。”是对少阳病兼有水饮内结，因枢机不利，阳气内郁，不能宣达周身，反而蒸腾于上病情的辨证。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒。”是对“阳微结”病阳蒸于上的辨证。

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  无汗证

无汗证是指因病而致无汗出，或病当汗出而反无汗者，其中有以下几种情况：

2.1  无汗 《伤寒论》中讨论无汗证的有8个条文。其中第46条：“脉浮紧，无汗。”、第47条：“脉浮紧，发热，身无汗。”、第31条“项背强几几，无汗。”等，都是对风寒外束肌表之伤寒表实证，应当峻剂发汗的辨证。第28条：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗。”是对水气内停，太阳经气不利的辨证。第170条：“发热无汗”是对阳明热盛而兼太阳表证不解，当如何治疗的辨证。第199条：“无汗，小便不利。”是对阳明湿热郁蒸，邪气不得泄越，身必发黄的辨证。第196条：“阳明病，法多汗，反无汗。”是对久虚之人，气阴两亏而兼阳明病出现身痒的辨证。第294条：“少阴病，但厥，无汗。”是对少阴肾阳虚衰，阴血素亏的辨证。

2.2  发热汗不出 见于第16条：“若其人脉浮紧，发热汗不出者。”是对伤寒表实证，不可用桂枝汤的辨证。

2.3  无汗而喘  见于第35条与第235条，这两条都是对伤寒表实证，表束不宣，肺气郁逆病情的辨证。无汗，正是导致喘的原因。

2.4  不汗出而烦躁者  本证见于第38条，是对风寒外束表气郁闭，邪热内郁不得外泄的辨证。若汗出则热泄，烦躁则已。

2.5  反无汗而小便利  本证见于第197条，是对阳明中寒，水气不得宣化的辨证。有汗则水得宣化，病可即愈。

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  大汗、多汗证

3.1  大汗出  《伤寒论》中论述大汗出的条文计有7个。第25条和第26条二条是对服桂枝汤不如法，而致大汗出变证的辨证；第71条是对大发汗后，胃中津伤如何治疗的辨证，以上皆药汗之所为。第110条是对太阳病误用火熨，而致大汗的辨证。第353条、第354条及第389条是对阳虚阴盛，阳从大汗而亡的辨证。

3.2  汗多  汗出多。《伤寒论》中有6个条文论及此证。第213条、第245条和第253条之汗多，都是对阳明里热蒸腾，迫津大量外泄而成腑实须下的辨证，汗不多则便不鞕，何可攻下。第224条是对里热迫津外泄，以致小便少，而成阴虚内热之猪苓汤的辨证。第208条和第234条则是对太阳表证未罢，又因汗多而便鞕以成阳明里实证的辨证，若表不解则不可攻下。

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  汗少证

《伤寒论》中论述汗少者，仅有一条即第245条，曰：“脉阳微而汗出少者，为自和也。”是对正邪相争过程中，正胜邪却，阴阳自和而汗出少的辨证，此汗乃向愈之汗。

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  汗解证

汗解证指因汗出而病去或未去者。

5.1  发热汗出而解  见于第101条和第149条二条。第101条：“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”及第149条：“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”都是对少阳病服用柴胡汤后，正气得到药力相助，奋起抗邪，正胜邪退，汗出而病解的辨证。

5.2  必先振慄汗出而解  见于第94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。”是对正气振复后驱邪外出，而病解的辨证。

5.3  濈然汗出而解 见于第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是对少阳病未罢，阳明病已成，此时治疗应以小柴胡宣达三焦气机，药后正气得药力相助，邪气借濈然汗出而去的辨证，若先治阳明必致偾事。

5.4  自汗出愈  见于第49条，这是对里虚之人应补不足、益气血，使气血充沛、津液自和，便可快然汗出而解，此自汗是正复邪却的信息。

5.5  郁冒汗出而解 见于第366条，是对病在厥阴，虚阳被阴寒郁遏，阳气振复与阴寒相争则郁冒，正胜邪却则汗出而病解的辨证。

5.6  冒家汗出自愈  见于第93条，此“冒”不同于第366条之冒，本条是对太阳病汗下失序而致正虚邪留，上蒙清阳，以致头目眩冒，如物所蒙。若得汗出，则是正气恢复，阴阳和合，病即向愈的辨证。

5.7  微热汗出，今自愈  见于第361条：“下利脉数，有微热汗出，今自愈。”这是对虚寒下利者，正复邪却的一种预见性的辨证。

5.8  汗出不解  见于第165条，这是对表虽解而里未和，病入少阳，复兼阳明里实的辨证。

综上所述，从以上汗证来看，有汗出证、有无汗证、有大汗和多汗证、有汗少证，还有汗解、汗不解证。就以汗出证来看，汗出的方式又各有不同：有自汗出者、有汗自出者、有濈濈之汗、有漐漐之汗、有微汗、有微盗汗、有额汗、有头汗、有汗漏不止、有大汗、有少汗；另外，汗出之时，还有诸多不同伴兼证，如有汗出而喘、有汗出恶寒、有发热汗出、有呕而汗出等。由此可见，张仲景对“汗证”之辨证，有多么详细与缜密，这对临床实践工作具有十分重要的指导意义，给后世医学发展开拓了极其广阔的领域。

✎作 者 简 介

柴瑞震，男，医学博士，主任医师。主要从事中西医结合理论与临床的研究著述、中国古医籍整理校释工作及中医四大经典著作的研究。编著出版了《中国百年百名中医临床家丛书——柴浩然》、《中医学》（高等医药院校教材）、《伤寒论现代研究》、《金匮要略现代研究》等30本医学书籍。

编者按：该文刊载于《中医药通报》2008年第2期。