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赵绍琴教授为著名温热病学家，三代御医之后，论治温热病证，尤重郁热机理，临证常辨郁热病证，治疗擅用栀子豉汤、升降散等发散郁热，不仅于温病中善用，杂病中亦常用，特色鲜明，疗效独到。笔者有幸随师学习三载，感受较深，欲作探讨与重温。 卫 分 证 治 温邪上受，首先犯肺，病在手太阴肺，乃肺系受邪，常见肺卫郁热，肺卫失宣的病理改变。治疗卫分病证重在向外达邪，解散郁热，恢复肺卫宣发、开合等正常生理功能。赵老早有“在卫汗之可也”并非应用汗法的论述，认为叶氏之“汗”为卫分证应用疏卫法治疗之后，肺卫疏解而肌肤渍渍汗出的一种表现，绝非应用发汗法治疗温病。由此可以看出卫分证的治疗，除了必须针对不同的病因而相应运用疏风泄热、解表清暑、芳香化湿、疏表润燥等等之外，还应注意宣郁达邪，解郁散热。同时不可寒凉滋腻，以及即使使用辛凉清解，药量也不可过重。这在赵老论著中有明确告诫：“温病卫分证，属肺经郁热证。‘火郁当发’，与治疗火热证不同。因之治疗应注意宣郁达邪，不可寒凉滋腻。寒凉，使气机闭塞，郁不开则热不能清，每使邪气内逼深入。用药仅取辛凉轻清透泄之味，配入少量辛温之品，以成辛凉清解之剂。药如：银花、连翘、桑叶、菊花、淡豆豉、苦杏仁、桔梗、前胡、枇杷叶、芦根、蝉蜕等，轻清举上，即叶氏所谓‘上者上之也’。即使用辛凉清解，药量也不可过重。”“若误用甘寒滋腻，如生地、麦冬、玄参之类，多致热势不退，或高热成低热久留不退之证。” 气 分 证 治 气分证治总以辛凉、辛寒、苦寒结合为用，轻清宣气、清泄阳明、直折火势。赵老运用清气之法，亦重宣郁散热。如热邪初入气分，郁阻胸膈证，运用栀子豉汤轻清宣气。赵老将之谓为“苦宣折热”，因淡豆豉、山栀子性味苦寒而质地轻扬，宣阳解郁，故苦寒清热而宣透气机，散邪外出，遏止邪热深入。苦宣之品尚有前胡、芦根、瓜蒌等。这是除苦降、苦泄之外，新立“苦宣”之意。如温热蕴郁肺胃，邪在阳明，本当白虎清之，若心烦不寐、便干、舌燥、脉弦数，乃郁热甚，可酌加蝉衣、僵蚕、片姜黄、芦根、杏仁入白虎之内。并有阳明热盛，兼痰郁、湿郁、滞热郁结等，应先祛痰、散湿、行滞，以开郁散热。对苦寒泻火法，须温热化火方用，切勿早早使用或过用。因温热化火，即是热愈盛则郁越甚。而苦寒之品，最易阻遏气机，使热邪更郁。慎用苦寒，是赵老在临床上十分强调的。其主张或可用苦寒配辛温，形成苦寒清热而辛温行气解郁，既清热又散热的方剂，达到清热解郁的目的。此与刘河间阳气怫郁理论指导下的“辛苦寒药治之”原则相吻合。 营 分 证 治 营分证治的原则“入营犹可透热转气”，其“透热转气”的实质即是针对热邪从浅入深、热郁气机而相应确立枢转气机、开郁散热的治法。赵老释其用有四：一为热郁者，清之即能转，如桑叶、菊花、银花、连翘、竹叶等。若郁结重者，加蝉衣、僵蚕、防风。二为湿郁上焦者，宣之即能转，如藿香、佩兰、豆豉、杏仁、寇仁等。三为湿遏中焦者，辛苦芳化即能转，即所谓宣阳化湿，疏调气机，以畅三焦，如苏梗、半夏曲、厚朴、陈皮、寇仁等。四为过用、早用滋补而热郁于内者，宣通即能转，如瓜蒌、杏仁、郁金、焦谷芽、焦麦芽、鸡内金、保和丸等。再有气营两燔者，赵老亦认为多有郁热痰浊，必须先开其郁，兼以豁痰。“若不先解郁，用药纯属寒凉，则脉象由滑洪有力转成沉涩，面色由红润转为青暗，舌苔从老红转暗紫等，这些情况全是热郁内闭。治疗热郁，必须先用解郁之品以开郁，郁开再行清热。此不是用辛温开郁法，而是于清热内含升降分化之意，如升降散之类（蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁等）。” 血 分 证 治 温热邪气沿着卫气营血传变的过程，即是从热郁向热瘀转化的渐变过程，热可致郁，郁可致瘀，热、郁、瘀相互关联，相互阻遏。营分证是血分证的前期，热郁证是热瘀证的前身。热瘀互结为血分证的重要病理，其来源于热郁之病机病理。故在血分证治中重视郁热病机，也是为了减轻热瘀互结的病理改变。同时，治疗热瘀互结，又将解散郁热病机。对此，赵老非常擅用疏风凉血活瘀治法。利用风药行气解郁，散郁化瘀。常用风药有：桑叶、菊花、荆芥、防风、白芷、独活、柴胡、牛蒡子、蝉衣、薄荷等；凉血活瘀药常选牡丹皮、丹参、片姜黄、郁金、茜草、生地榆、白茅根、侧柏叶、鬼箭羽等。并两者相伍为用。或热、郁、瘀并治，咸寒清心，疏风凉血，加行气解郁、宣肺理气之品，如苦杏仁、桔梗、香附、陈皮、丝瓜络、瓜蒌皮、川楝子等。 杂 病 论 治 以温病理法论治杂病是赵老的又一特点。究其将温病与杂病结合的方法，即是着眼于郁热病机。当杂病中出现郁热病机病理时，由此入手，辨治郁热，从而辨治杂病。最常辨治的杂病有肾病、心病、肝病、血病、风湿病等等。最常用散郁热方药为升降散、栀子豉汤。赵老有论“火郁当发。发，谓令其疏散也。重在调其气机，可用升降散，栀子豉汤之类，气机输转则郁开火散，切忌寒凉滋腻。栀子豉汤，豆豉可入卫气而宣其郁，栀子清三焦之火而下行，其郁热多从小便而去，而且栀子有宣发功能又有清热之性，其不仅用于温病，杂病中因热郁者，加减运用无不应手取效。”如论治肾病，认为肾病病因病机主要为风、热、湿、毒邪气侵袭，阻碍气机，郁热不散，气不布津，三焦受阻，则水液蓄积，尤以下焦为甚。治疗上常用疏风凉血、活瘀解郁之法，药如蝉衣、防风、白芷、荆芥、羌活、独活、桑叶、菊花、银花、连翘、僵蚕、片姜黄、牡丹皮、丹参、赤芍、郁金、茜草、生地榆、白茅根、侧柏叶、鬼箭羽、大黄等。论治白血病属伏气温病，温热之邪深伏于髓，向外透发，引伸出卫、气、营、血、髓辨证之意。主要病机为髓分郁热。故治疗上仍重疏风解郁、清肝凉血、滋肾活瘀，常用药如银花、连翘、大青叶、淡竹叶、白茅根、杏仁、桔梗、茜草、赤芍、郁金、牡丹皮、丹参、白头翁、生地榆、鬼箭羽、片姜黄、青黛、生地、玄参、沙参、麦冬、知母等。论治肝病，肝经郁热，郁而化火者最多，现失眠多梦，眩晕头痛，胁痛胃痛，口干便秘，唇舌红绛，脉沉弦数诸多病证，常以栀子豉汤与升降散合方，加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附、黄芩、牡丹皮等随证加减变化而治。 病 案 举 例 张某某，男，30岁。主诉：发热2日。两天前发热恶寒，咳嗽，少痰，口微渴。某医予服桂枝汤，并饮红汤生姜水取汗。今起身热甚（体温39.7℃），咽红肿痛，且有白腐，咳嗽，痰中带血，胸宇刺痛，头痛口干，渴喜凉饮，心烦，偶有谵语。舌绛干裂，脉象弦滑且数。诊为风温化热，逆传心包。急以宣气热兼以疏卫，凉营分以开神明。处方：蝉衣3g、连翘12g、僵蚕6g、银花12g、杏仁9g、片姜黄6g、竹茹9g、菖蒲9g、鲜茅芦根各30g、生石膏24g。一付，水煎服。二诊：药后身热渐退（体温39.1℃），神志渐清，咽红肿痛皆减，干咳，痰中血渍未见，舌红苔黄，脉弦数。再以前方加减：蝉衣3g、连翘9g、僵蚕6g、银花12g、前胡3g、片姜黄6g、知母6g、鲜茅芦根各30g、生石膏15g、焦三仙各9g。二付，水煎服。三诊：身热退净（体温37.2℃），咽红肿痛已止，咳嗽已微，大便通而小便短少，舌微红而苔厚腻，脉弦滑而细。再以清解余热，肃降化痰：前胡3g、杏仁6g、生紫菀3g、黄芩6g、川贝6g、鲜茅芦根各30g、焦三仙各9g。三付，水煎服。四诊：病已基本痊愈，仍有一、二声咳，原方继进三付而愈。 |
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