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金匮要略研究 痰饮咳嗽病脉证并治第十二
本篇虽冠名痰饮咳嗽，实则就是 “饮病”；咳嗽仅仅作为其常见症状而已；本篇以治饮为主。 传统中医认为：痰饮是指体内水液输布，运化代谢失常，停集于体内某些部位的一类病症。 痰饮又称饮家，则是久病，久病必虚。其与西医的慢性支气管炎、肺气肿、心衰等相关。 1、问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 对四饮的命名与症状；原文基本白话，不解。 饮属久病；久病必虚，临症牢记。 3、水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 解读： 以上通过饮症的症状来推导其与五脏的关联，本是为治疗服务；但在治疗上却没有按照五脏来治疗，或者按照五脏的生克属性来治疗； 不过在近代，把五脏生克看的很重要。很多时候从五脏生克来找什么理论支持。 所以，对这些条文不需要更多的研讨。
12、膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。 解读： 以上几条也是讲“饮”病的，给出几个饮名和诊断方法。但没有治疗方法。 本条才是重点，为痰饮的治疗准则的；切记。 18、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 本方是现代治疗痰饮的基本方。其主要症状就是“胸胁支满，目眩”； 伤寒论上有苓桂术甘汤条文，那个主要是目眩，眩晕。 现代应用：本方适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿等。 久病必虚，不能用猛药，只能以温药缓慢图之。 9、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之 微饮也是痰饮的一种；短气就是饮的一种症状。苓桂术甘汤是心下的微饮；肾气丸是治疗小腹，腰以下，小便不利的方子； 短气该是心衰的轻症； 肾气丸强心作用该更强，也就是治病求本吧。 8、夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 本条与十枣汤等都是猛剂。更不用说半夏反甘遂的中药十八反了； 本条的特点是患者有自利的欲望，并且也自利的行动；此自利为大便自利；但“心下续坚满”，就是人体的本能不足以解除病患。故用“甘遂半夏汤”。 临床有用本方治疗慢性腹泻的。 半夏甘遂汤作为泻下剂，应该中病即止；并且与十枣汤一样应该是治标之法。 现代临床 常用于治疗胃炎，肝炎，肝腹水，肝硬变，肺源性心脏病，心包积液，心功能不全，肺炎，胸腔积液，肾炎，肾功能下降等病症引起的腹水、浮肿、便秘、尿闭等病症。 作为小方，临床更多是作为加味方使用。 21、脉浮而细滑，伤饮。 23、脉沉而弦者，悬饮内痛。 以上为以脉测症；不解。 24、病悬饮者，十枣汤主之。 35、 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 解读： 把悬饮归结于“饮后水流在胁下”未免主观了些。十枣汤治疗“咳唾引痛”这个主症即可。 本方作为泻下腹水的重剂，也是急则治标之法；中病即止；不用过多的解读。 从36条看，也是死症一个。 与甘遂半夏汤相比，本条的特征是疼痛，咳嗽时有疼痛的症状，而甘遂半夏汤是欲自利；病机不同。 25、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮； 解读： 溢饮就是身体四肢肿，身体疼痛，身重；当汗出而不汗出，身体痒； 大青龙汤主患者的浮肿体质，在感受风寒后呈现的太阳病无汗兼浮肿症证。就是发热，不汗出，浮肿；烦躁是由浮肿引起的。 患者的发热轻重均可，但是必须特别注意要区分出患者的“阳性病”才可用大青龙汤。 当然发越水气的治疗方法的论述在金匮要略里论述的比较详细。此处仅仅提到了浮肿而又感冒风寒后的治疗方法。 所以：大青龙汤只是主太阳病无汗兼水气症状的方子。 大青龙汤发表水 小青龙汤发里水” 结论：小青龙汤主治太阳阳明合病之里寒水饮证（咳与喘症）。 为什么仅仅说太阳病，而没有进一步的区分“中风与伤寒”？从条文看，可是也没有提汗之有无。我认为，从麻黄汤到大小青龙汤的链接紧密顺序看，此处所论应该也是无汗型的太阳病。 另外，大小青龙汤所主有明显的区别：大青龙驱表水气——浮肿；小青龙驱里蓄水饮——干呕而咳；共同点是患者皆有太阳病。大青龙的太阳病兼水肿胀为主；而小青龙汤以里证之水饮——咳喘为主。 在治疗上，小青龙汤常见，主要是其对症的咳喘多见。老师经常用小青龙汤与二陈汤的合方再加减治疗哮喘、老慢支等。 26、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 解读： 膈间支饮，用吐下的方法都不能有效，应该不是内脏有“饮”；患者的症状“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”以及“喘满，心下痞坚，面色黧黑”种种症状，应该是心脏的问题，现代的心衰引起的症状。 矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》的研究，他说，木防己汤证即是对急慢性心脏功能不足的各重要症状所作。 《外台》在防己黄芪汤中讲： 治风水。脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。 文中也明确指出“表无他病”，那就是里病，从现代看，就是心衰的结果。 金匮要略14 水气病中。24、皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。 这个四肢肿，也是心脏功能出问题了，就是心衰了。 有文章说，本方用于： 1、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（如风湿性心脏病），渗出性心包炎等出现的慢性心功能不全（尤其是右心功能不全）。 2．血栓性静脉炎、肋软骨炎、渗出性胸膜炎、关节炎、尿毒症等也可见到本方证。 结论：本条的“支饮”为心衰所致。防己类方子主治为心衰类疾患。 本条的“实者”，就是肠胃有积食的“实”。去石膏加茯苓芒硝汤是对付肠胃积食的。 27、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 本方是个小方，本条的“冒眩”与苓桂术甘汤的“目眩”该如何区分？ 苓桂术甘汤的眩晕是气上冲，引起，不能站起来，一站起来就晕；而美尼尔的眩晕是旋转性眩晕，内耳性眩晕。 网上搜，本条的这个冐眩是梅尼埃病；梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，该病主要的病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作，患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。头部的任何运动都可以使眩晕加重。患者意识始终清楚，个别患者即使突然摔倒，也保持着清醒状态。 结论：本方为治疗内耳性眩晕的小方；常配合其他方子使用。 28、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 本方在伤寒论就是小承气汤；间接说明伤寒论与金匮要略不是一个人的著作；两者一个是上古传承下来的。 此“支饮胸满”不是“支饮”引起的病，就是饮食集聚导致的。 29支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。 解读： 现代医学研究葶苈子有强心改善心肌缺氧的功能 ； 现代医学研究葶苈子泻肺祛痰，降气平喘，利水消肿，其活性成分有明显的强心效用，故十分适宜于心衰的喘息水肿证，可视作心衰的效药。生用可致泻，防其峻烈佐大枣缓和并养胃气。 则名为泄肺，实为强心啊。 本条为治疗“支饮”的方剂。疑问不多，无需多解。 本条叙证简要，局限于“肠间有水气，”似未能尽仲景之意，近年始有扩大治疗范围应用于“肺心病”之说。 网上有：以己椒苈黄丸为基本方治疗肺源性心脏病心力衰竭；侧重治水，屡获良效。 本条把“腹满，口舌干燥”的症状认定是“此肠间有水气”，治疗呢，则是防己、葶苈子、大黄、花椒。从前面的研究看，防己、葶苈子均有强心作用；那么，本方也应该是除湿兼强心的方剂。 那么本方的症状还应该有四肢肿胀，呼吸困难等症状。
32、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 本条在治疗水饮的方子。常用，解释到位；无需多解。 33、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 本条在伤寒论有解释，就是水逆。 老师讲，五苓散有助于饮水后之吸收与输布。 ＊附方＊ 解读： 本条在治疗“吐出水后”的方子；本方难道是十枣汤或木防己汤的后续方？ 既然患者有“停痰宿水”，按照先前理解，定有心衰；在用木防己汤或其他方法祛除痰饮后，气满不能食；就是虚满，不仅胃气虚，而是心气虚。 所以，本方作为久痰患者（心衰）的祛痰后调理善后的方子。 总结 本篇的水饮是结果，而其原因有很多是心力衰竭引起的，书中有许多是治疗心力衰竭的。不要见痰就祛痰。 读了本篇，才感到中医的效与不效，很多时候不是医生，而是中医的传承有不精确的一面；也和当年的认识有关——当年根本就没有办法知道水肿与心脏有关。 开始，我还以为本篇与第七节的肺痿咳嗽及第十六节的水气病类似呢，读了本篇的前半篇，才探讨到本篇的上半部是在探讨心衰的治疗的。 2018-01-09修改 毛延升 朋友转载了，然后，就无法通过原创申请。特地修改了，加上名字。呵呵 |
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