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方证分析 1．原文内容( 356条) ：提示了厥阴病误下而成寒热错杂、虚实兼夹之变证及证治。 2．方药组成：共14味，包括有桂枝汤、越婢汤、黄芩汤、苓桂术甘汤、干姜甘草汤等等，可谓组七法之大方。 3．治疗作用：具有滋阴养血、清上温下、发越阳郁的作用，合补泻寒热为一剂，并使其相助而不相悖。 4．方药主治分析：①麻黄、石膏、甘草为越婢汤之主药，能发越内郁之阳气；②桂枝、芍药、甘草为桂枝汤之主药，善调和营卫、祛邪和表里；③升麻、黄芩、天门冬主清上热、利咽喉；④茯苓、白术配桂枝、甘草为苓桂术甘汤，能温下寒、利湿邪；⑤当归、葳蕤、芍药、天门冬滋阴养血为扶正之品，又能防止发越太过之弊。 通过以上分析，足见麻黄升麻汤具有滋阴养血、清上温下、发越阳郁之功效。 病案①气阴两虚、上热下寒证案 柳某，女，59岁。患者经常腰以上热，腰以下冷，手热足冷。虽在炎热酷夏，仍着毛裤厚袜，时至严寒，不欲穿棉上衣，头眩耳鸣，面烘热多汗，短气心悸，夜寐不安，口干少津，伴有口疮糜烂，舌根部麻辣感，项背部板滞不舒。病史已8年之久。西医诊断：植物神经功能紊乱，老年性口腔炎，颈椎病。经中西医多方诊治，未见显效，甚为苦恼。于1981年7月来诊。 诊脉寸关弦滑，尺脉沉细而弱，舌质嫩红尖赤，中有脱苔，面色不华，两颧潮红。证见一派阴虚火旺之象，遂投予知柏地黄汤，少佐肉桂，滋阴清热，引火下行。服药3剂后，上焦烦热更甚，腰以下寒冷如故，余症有增无减，且增大便溏泻，日2—3行，胃中痞满，不思饮食，脉舌同前。因思前方滋阴清热，引火下行，似属对证之治，何以不效，反使病情增剧?仔细推敲，此证乃阴虚火旺之上热，元气不足而下寒，总的病机系气阴两虚、上热下寒证。在此虚实寒热夹杂情况下，若只顾滋阴降火，则下寒不去，虚火难平，反使气阴受挫；单纯补气扶阳，犹恐助火生热。前方知柏地黄汤，滋阴降火有余，但少补气扶阳之品。方中虽佐肉桂“ 引火下行” ，然在酸苦甘寒药中，难收预期效果，反使中阳受伤，清阳下陷，因而产生胃呆痞满，便溏等症，下焦更虚寒，上焦更虚热。在此复杂情况下，亟宜升阳和中、补益气阴、调和寒热为法，拟麻黄升麻汤化裁，变宣达郁阳、和营养阴之剂，为升宣清阳、辛开苦降、益气养阴、清上温下之法。 拟方：炙麻黄3g，干姜3g，升麻15g，桂枝15g，白芍15g，知母15g，党参15g，茯苓15g，白术15g，玉竹15g，姜半夏10g，黄芩10g，当归10g，甘草6g。水煎服，3剂。 再诊：药后泻止胃开，痞满已除，上热下寒证大见好转。面烘烦热、汗出口干、手热足寒、口腔糜烂、舌根麻辣等症均减，舌上有微薄苔生长，脉弦小数。药已对证，原方去半夏、黄芩，加黄芪15g，百合15g，续服6剂。剥脱苔消失，舌红润，苔白薄，脉转弱滑，诸症痊愈。嘱服三才汤( 天冬、党参、熟地黄) 熬膏常服以善其后，辅以按摩、体疗以治颈椎病。随访半年，康复如常。 ②表邪内郁，寒热错杂证案 韩某，女，50岁。以往健康，经水尚未断绝。近6年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，冷热交作，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药，表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄，日二三行。曾就诊于西医，诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延3周不解。于1981年12月1日来诊。 诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤，根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压17．3／12．O kPa(140／90m m Hg)，白细胞总数12．8× 109／L，余无异常。脉症合参，证属素有阴虚火旺，复感风寒外邪，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹、寒热错杂。治以外宣郁阳、内调寒热、益气养阴、清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。 拟方：炙麻黄6g，升麻6g，干姜5g，桂枝15g，白芍15g，白术15g，党参15g，天冬15g，玉竹15g，生石膏25g，知母10g，甘草10g。水煎服，3剂。 复诊：药后冷热、咽痛、头痛、身痛等症皆除，仍有面烘热汗出、胸中烦热、夜不安寐、咽干口苦、泛恶不欲饮食等。体温37．2℃，舌红略干，腻苔已退，脉转浮滑。此为郁阳已宣，寒热小和，尚有余热未清、阴虚火旺之证，继以清热和胃、益气养阴法，拟小剂竹叶石膏汤加知母、青蒿，3剂而安。后用百合地黄汤加知母、生牡蛎十余剂，面烘烦热、汗出口干诸症相继消失。嘱服二至丸以善后，随访半年，一切正常。 （按）：麻黄升麻汤方载于《伤寒论》厥阴篇第356条，原治厥阴误下而致上热下寒、虚实互见、阴阳错杂之证。验之临床，凡具有清阳被郁、虚火妄动而见上热下寒诸症者，随症加减，常有奇效。考金元医家李东垣所创升阳散火诸方，亦从此方衍化而出。不过东垣方着重补脾胃、升阳气而泻阴火；仲景方重在宣达郁阳、和营养阴、清上温下，是其不同之处。而升阳散火其义类同，实无争论必要，当以临证用之有效为准。从麻黄升麻汤的组成看，寒热并用、补泻兼施，正是仲景立法处方之常法。当师古法而不拘泥于古方，随证变通，古方今用，方符合辩证法。
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