|
宋新娜，冯艳 青岛大学附属毓璜顶医院 青岛大学第四临床医学院 加速术后康复理念是通过优化围手术期处理，减少创伤应激，加速患者康复。良好的营养状况有利于患者减轻分解代谢，改善临床结局，是加速术后康复的重要组成部分。术前对患者进行常规筛查和评估，对存在营养不良的患者进行营养干预。但是在判断营养状况的最佳指标或方法上存在一定争议，而且执行情况也不乐观。口服营养补充因其操作方便、易于管理、并发症少、患者依从性好，已经成为营养干预的首选途径，术前至少持续7～10天。术前口服营养补充不但使术前严重营养不良的患者因此获益，对于术前体重下降的消化系统肿瘤患者，即使没有出现严重的营养不良也可以获益。尽管免疫营养的作用已被证实，而且围手术期应用免疫营养已成为共识，但是在等氮、等热卡的情况下，术前免疫营养相对于通用配方营养的优势受到质疑。目前没有免疫营养的最佳组合和配方，而且普通配方制剂也含有一定的免疫营养成分，所以在术前营养制剂的选择上要根据实际情况而定。 通讯作者：宋新娜，songxinna@163.com 原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(3):359-363.
基于加速术后康复理念，良好的营养状况对患者的康复发挥着至关重要的作用，而营养状况的评估、营养干预的实施是必要的内容。随着特殊医学用途配方食品的规范和推广，口服营养补充在营养干预中的优势和作用被越来越多地认识，且已经成为加速术后康复实践中改善营养状况、促进康复非常重要的一种治疗手段。本文就术前口服营养补充在加速术后康复中的条件、时机、用法、效果等进行简单综述。 加速术后康复的理念是1997年丹麦学者Kehlet【1】首次提出的，即应用循证医学的证据证实有效的一系列措施，优化围手术期处理、减少创伤应激、减少并发症、缩短住院时间、加速患者康复。营养不良是影响术后并发症、病死率、住院时间、住院费用的独立风险因素。良好的营养状况有助于减轻应激反应、维持免疫功能、减轻分解代谢和瘦体组织丢失、改善临床结局，在促进快速康复方面具有重要意义【2,3】。在加速术后康复管理流程中，有关营养的措施包括术前营养筛查和评估、对有营养不良的患者给予营养干预、术前口服含碳水化合物的饮料、术中输液的控制、术后早期恢复经口进食等【4,5】。 外科患者入院就诊的目的不是为了纠正营养不良，所以临床实践中即便是为了减轻手术的创伤应激、改善营养代谢、加速康复而对患者实施营养筛查和营养干预，执行情况也不乐观，干预的条件标准、干预的时机、干预的内容等仍存在争议。对住院患者进行营养筛查或营养风险筛查，目的是初步评判患者是否具有营养风险或营养不良风险，对有风险的患者进行营养评定，对有营养不良的患者制定营养干预计划，这是各国推荐的流程【6,7】。目前广泛应用的营养风险筛查工具是营养风险筛查2002（NRS2002），常见的营养评估内容或工具包括：体重丢失量、体重指数（BMI）、去脂肪体重指数（FFMI）、主观整体评定（SGA）、患者主观整体评定（PG-SGA）、微型营养评定（MNA）、营养风险指数（NRI）、生化指标如血白蛋白等。但是有营养风险不意味着存在营养不良，不同的评估工具侧重点不同，迄今为止并没有被广泛接受的营养状况评估的最佳指标或组合。 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）建议采用以下标准判断术前存在重度营养风险【6】：6个月内体重丢失>10%～15%，体重指数<18.5，主观整体评定达到C级，血清白蛋白<30g/L（排除肝肾功能障碍）。若患者存在上述至少1项就应该暂缓手术，接受10～14天的术前营养干预。英国和法国也都制定了术前重度营养风险的评价标准【3,8】，同ESPEN指南推荐的内容大同小异，特别补充指出70岁以上患者的体重指数<21、进食量低于推荐摄入量的60%超过10天作为术前接受营养干预的判断标准。 2015年ESPEN就营养不良的诊断标准达成共识【9】：（1）体重指数<18.5；（2）无意识体重丢失（无时间限定条件下）>10%或3个月内丢失>5%；结合体重指数，70岁以下体重指数<20，70岁及以上体重指数<22；或者去脂肪体重指数降低，女性FFMI<15，男性FFMI<15。这个诊断标准简单，不包括生化指标和主观判断，不仅适用于外科患者，也适用于其他医疗环境的患者。 加速术后康复的执行过程中，因为一系列优化处理措施的实施，创伤应激的程度在减轻，较低的体重指数并不能成为术后并发症和延长住院时间的独立风险因素，在这种情况下，基线营养状况危重程度的判断可能不同于传统方式，而且部分超重肥胖人群存在的较高的体重指数可能会掩盖瘦体组织丢失【4】，而骨骼肌减少会对手术患者临床结局产生不良影响。在对65岁以上老年患者进行的系统分析发现，在众多的营养评价工具或标准中，只有术前体重丢失和血白蛋白水平这两个评价指标同术后的结局相关，结果发现术前6个月内体重丢失≥10%是术后并发症的重要的预测因素，而其他评价工具或指标如体重指数、饮食摄入情况、MNA等相关性并不显著【10】。一项纳入42，483例结直肠肿瘤患者的多中心研究，将术前营养不良评估作为术后并发症和死亡率的预测因素进行分析，结果显示在术前6个月内体重丢失>10%、体重指数<18.5、血清白蛋白<35g/L这三项评价指标中，三者同术后死亡率都相关，但只有低蛋白血症能预测术后所有的并发症，且它同住院时间和并发症的发生关系最为密切。所以术前低蛋白血症是最有效的营养不良评价工具和临床结局的预测因素【11】。另一项研究显示，外科肿瘤患者术前体重丢失>10%同术后并发症没有明显相关性，术前低白蛋白水平是术后并发症的风险因素【12】。 针对指南推荐的营养筛查及干预的执行情况，对瑞士和澳大利亚医院总共175个外科中心进行了问卷调查，结果显示：只有20%的被调查中心能够对胃肠手术患者履行常规的营养筛查，依从性差的原因主要是经济因素（49%）及住院限制（33%）。术前进行筛查的占49%，给予营养干预的占23%，营养干预的时间从3天（占33%）到5天（31%）甚至7天（20%）不等。从2003年起，NRS2002营养风险评分被ESPEN正式推荐，但是只有14%的调查中心在应用。研究表明，尽管多数中心意识到良好的营养状况能减少并发症和缩短住院时间，但是外科医师仍不愿意根据指南的建议常规进行营养筛查和营养干预【13】。 患者存在严重的营养风险或营养不良，或者普通饮食无法满足营养需求应该进行营养干预。口服营养补充配合常规饮食是外科手术患者接受营养干预最直接的途径。相对于管饲营养和肠外营养，口服营养补充操作简单，易于管理，价格便宜，并发症较少；口服制剂的选择性较为广泛，患者的依从性好【14】。系统分析及大样本对照研究显示，口服营养补充能节省医疗费用，缩短住院时间【15,16】。加速术后康复指南建议营养不良的患者围手术期应该给予口服营养补充【17】。如果术前存在营养不良，口服营养补充从术前至少7～10天开始才能达到最佳效果【4】。 口服营养补充中通用标准配方的制剂含有多种常量和微量营养素，营养全面均衡，临床使用最广泛，但是目前关于术前用标准配方肠内营养制剂口服营养补充对术后临床结局的研究有限。Smedley等【14】进行多中心的随机对照研究显示，术前开始口服营养补充延续到术后持续进行能够明显减少患者体重丢失和并发症的发生，但是单纯术前的口服营养补充并没有明显益处。原因可能是因为患者术前通过普通饮食达到较高的能量摄入（平均每日超过1900kcal），而且体重指数平均在24.9以上，营养状况良好。其他研究显示，营养状况良好的患者在术前给予通用配方的口服营养补充都未发现明显益处【18,19】，但体重丢失明显的患者术前口服营养补充可能对降低手术部位感染有益【19】。 术前针对标准通用配方进行的口服营养补充研究，多数采用的策略是每日通过口服营养补充提供的能量约400～600kcal，持续时间至少10天。因为纳入研究的患者术前营养状况参差不齐，有些患者营养状况良好，而且使用的肠内营养制剂配方不统一、所含蛋白质的比例不明确，所以结果也不同。最近的一项前瞻性随机对照研究显示，术前没有严重营养不良的肿瘤患者给予口服营养补充同样获益【20】。把食管、胃肠道和腹部肿瘤患者纳入加速术后康复管理流程，这些患者术前平均6个月体重下降6%～7%、血清白蛋白水平>35g/L。干预组经过连续2周每日500kcal的术前口服营养补充，明显改善了患者的营养状况、降低了术后并发症的严重程度。研究者认为，消化道和腹部肿瘤患者普遍存在着体重下降的情况，而且是一个长期慢性的过程，在此过程中，患者机体处于分解代谢状态，如果不加以控制将会出现营养不良，从而影响患者的临床结局。所以建议，即使没有出现明显的营养不良，肿瘤患者术前出现体重下降就应该常规口服营养补充，而且口服营养补充方便操作、依从性好，患者在院外就可以进行。这个研究入选的是消化道、腹部肿瘤患者，营养状况已经受到了影响，只是没有达到推荐的营养不良的程度或标准，所以需要更多该方面研究来支持此结论，见图1。 
图1、加速术后康复实践中的术前口服营养补充 免疫营养在外科患者营养管理中的作用被很多研究证实并被指南推荐【6】。免疫增强型营养制剂是在标准制剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或抗氧化营养素等。免疫营养在外科患者应用的时机可以包括术前、围手术期、术后，荟萃分析显示围手术期使用免疫营养能够降低感染发病率、缩短住院时间【21】。免疫营养应用的时间应该从术前7天持续到术后7天【22】。 术前免疫营养同普通膳食相比能降低感染的并发症和住院时间，但是同标准配方的口服营养补充相比，在等氮、等热卡的情况下，免疫营养并不能降低感染和非感染的并发症和住院时间【23】。而标准肠内营养制剂价格相对更便宜、更方便易得，成本和可获得性是影响患者依从性的关键因素。尽管典型的免疫营养制剂是添加了精氨酸、鱼油和抗氧化剂，但是很多标准配方的肠内营养制剂中也含有较低浓度。免疫营养的理想浓度还没有明确定义，一些标准配方可能含有一定治疗浓度的免疫影响组分。Osland等【24】对胃肠恶性肿瘤择期手术患者进行的药理免疫营养时间效果进行荟萃分析，显示同标准配方相比术前使用免疫营养并没有因此明显获益。 但是另外一项针对胃肠肿瘤患者进行的研究显示，同标准配方的肠内营养相比，术前免疫营养能降低术后感染并发症的发生炉，但是对住院时间并没有明显影响。最近发表的一个多中心前瞻性的随机对照研究，是首个在加速术后康复管理方案中将免疫营养同标准通用肠内营养制剂相比较的研究【25】。入选的结直肠癌患者术前营养状况良好，按照加速术后康复方案接受结直肠切除手术，术前7天直到术后5天每日口服400ml肠内营养制剂。结果两组在平均住院时间上没有统计学差异，免疫营养组相比标准组降低了并发症的发生，主要是因为免疫营养组减少了感染的发生率，从而降低了并发症的发生。但是两组研究对象使用的制剂来源不同，免疫营养组制剂的配方不是简单地在标准制剂的基础上增加精氨酸、RNA、ω-3多不饱和脂肪酸，免疫组不但抗氧化营养素如维生素A、维生素C、维生素E、锌、硒等的含量高于常规组，而且其他能量、蛋白质和多种常量元素、微量营养素的含量普遍高，例如免疫营养组每日的能量大约600kcal、蛋白质33g、铁6.8mg，而标准组每日能量500kcal、蛋白质25g、铁5.6mg等。研究呈现出来的免疫营养优于标准营养配方的结果，很难断定就是免疫营养物质发挥的作用，较高的能量、蛋白质或其他营养成分也会对结果造成影响。所以免疫营养的作用仍需更多的研究证实。 口服营养补充配合灌肠用于结肠镜检查，能达到肠道清洁排空的目的，还能避免水电解质丢失，而且患者的耐受良好【26】。对于结直肠手术的患者，传统的术前肠道准备在加速术后康复中不被提倡，术前口服营养补充结合肠道准备能减轻或弥补水电解质的丢失【27】。低膳食纤维或少渣的肠内营养制剂术前口服营养补充，既能达到改善患者营养状况又有利于肠道清洁，当然需要这方面的研究来证实。 综上所述，依照加速术后康复的理念，术后的早期康复需要术前、术后良好的营养状况，对外科患者进行营养筛查和评估是必要的，存在严重营养状况受损的患者，尤其是肿瘤患者，如果出现体重下降或血白蛋白降低就应该及时给予口服营养补充。在常规饮食的基础上，口服营养补充提供的能量至少400～600kcal，从术前至少7～10天开始。如果有条件，术前口服营养补充可以在院外就开始，并且一直维持到术后出院后的一段时间。至于制剂的选择，因为目前没有针对免疫营养配方的最佳组合，而且由于普通配方制剂也含有一定的免疫营养成分，所以选择普通配方还是免疫营养配方要视具体情况而定。 参考文献 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617. Zhong JX, Kang K, Shu XL. Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a Metaanalysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24(3):367-378. Chambrier C, Sztark F; Société Francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP); Société francaise d'anesthésie et réanimation (SFAR). French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults. J Visc Surg. 2012;149(5):e325-e336. Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):783-800. Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clin Nutr. 2013;32(6):879-887. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-244. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500. Grant M, Rhiner M, Padilla GV. Nutritional management in the head and neck cancer patient. Seminars in Oncology Nursing, 1989;5(3):195-204. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition-an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;139(3):335-340. van Stijn MF, Korkic-Halilovic I, Bakker MS, et al. Preoperative nutrition status and postoperative outcome in elderly general surgery patients: a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(1):37-43. Hu WH, Cajas-Monson LC, Eisenstein S, et al. Preoperative malnutrition assessments as predictors of postoperative mortality and morbidity in colorectal cancer: an analysis of ACS-NSQIP. Nutr J. 2015;14:9. Bhuiyan MU. Preoperative Assessment of serum albumin level as risk factor for morbidity following routine oncological surgery. Mymensingh Med J. 2016;25(2):277-283. Grass F, Cerantola Y, Schafer M, et al. Perioperative nutrition is still a surgical orphan: results of a Swiss-Austrian survey. Eur J Clin Nutr. 2011;65(5):642-647. Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg. 2004;91(8):983-990. Elia M, Normand C, Norman K, et al. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr. 2016;35(2):370-380. Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care. 2013;19(2):121-128. Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, et al. Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(5):370-384. Mac Fie J, Woodcock NP, Palmer MD, et al. Oral dietary supplements in pre-and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition. 2000;16(9):723-728. Burden ST, Hill J, Shaffer JL, et al. An unblinded randomised controlled trial of preoperative oral supplements in colorectal cancer patients. J Hum Nutrtics. 2011;24(5):441-448. Kabata P, Jastrzebski T, Kakol M, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutritionprospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015;23(2):365-370. Song GM, Tian X, Zhang L, et al. Immunonutrition support for patients undergoing surgery for gastrointestinal malignancy: preoperative, postoperative, or perioperative?A bayesian network Meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(29):e1225. Consensus Recommendations From the U.S. Summit on Immune-Enhancing Enteral Therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2 Suppl):S61-S63. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Preoperative standard oral nutrition supplements vs immunonutrition: results of a systematic review and Meta-analysis. J Am Coll Surg. 2014;219(5):1078-1087. Osland E, Hossain MB, Khan S, et al. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(1):53-69. Moya P, Soriano-Irigaray L, Ramirez JM, et al. Perioperative standard oral nutrition supplements versus immunonutrition in patients undergoing colorectal resection in an Enhanced Recovery (ERAS) protocol multicenter randomized clinical trial (SONVI Study). Medicine (Baltimore). 2016;95(21):e3704. Gustafsson UO, Segelman J, Ljungqvist O, et al. Can nutritional supplements and rectal enema be used as bowel cleansing for colonoscopy?--Results of a randomized controlled pilot study. Scand J Gastroenterol. 2014;49(4):485-491. Hendry PO, Balfour A, Potter MA, et al. Preoperative conditioning with oral carbohydrate loading and oral nutritional supplements can be combined with mechanical bowel preparation prior to elective colorectal resection. Colorectal Dis. 2008;10(9):907-910.
|
