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【名医验案】内科疑难病名家验案1000例评析——糖尿病(二)

 AB向往神鹰 2018-01-09


糖尿病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素缺乏或胰岛素作用障碍,导致机体糖、脂肪和蛋白质代谢异常,而以慢性高血糖为主要表现的临床综合征。临床多把糖尿病的病机归纳为:肾虚、气阴两虚、阴虚内热、瘀血、脾虚湿阻等,下面就此分类治疗的各家病例分述于下。


第二节  气阴两虚类案


气阴两亏型


1.施今墨医案

《施今墨临床经验集》


患者,男,56岁。病已经年,口干思饮,食不知饱,小溲如膏,精神不振,身倦乏力,在某医院检查血糖尿糖均高,诊为糖尿病。舌质红不润,脉豁大三部皆然。辨证立法:燥热为害,三消全备,缘以平素恣欲,喜食膏腴,郁热上蒸,则口干欲饮,胃热则消谷善饥,病及下焦,则小溲如膏。脉豁大,元气已伤,证属气阴两亏,治宜益气为主,佐以养阴生津。处方:西党参15g,生黄芪30g,绿豆衣12g,生熟地各10g,怀山药60g,五味子10g,金石斛10g,天门冬10g,南花粉18g,鲜石斛10g,麦门冬10g。二诊:服药7剂,诸症均减,小便已清,食量渐趋正常,仍易疲倦,大便时干燥,仍宗前法。处方:西党参15g,生黄芪60g,五味子10g,怀山药60g,晚蚕砂10g,天门冬6g,瓜蒌子10g,火麻仁12g,麦门冬6g,瓜蒌根10g,油当归12g,生熟地各10g,肉苁蓉18g,绿豆衣12g。三诊:服药6剂,诸症均减,血糖、尿糖均已恢复正常,精神健旺,但多劳则疲乏无力。改丸药:金匮肾气丸,每日早晚各服10g,大补阴丸,每日中午服10g。


血燥阴亏,气血双损型


2.施今墨医案

《施今墨临床经验集》


患者,女,40岁。病已半年,口渴恣饮,小便频多,浮如膏脂,面部时觉发热面赤,头如冒火,大便干,有时阴痒,闭经已1年,尿糖(+++)。舌苔淡黄,脉数。辨证立法:口渴恣饮,为燥热伤津。面赤而热,为血中伏火。津枯不润,大便干结。热伤肾阴,肾失封藏,溲如膏脂。血燥阴伤,气血双损,冲任失调,年40而经闭,脉数为虚热之象。证属血燥阴亏,气血双损。治宜养血滋阴,清热生津,佐以益气。处方:白蒺藜10g,生熟地各10g(酒炒),生黄芪30g,沙苑蒺藜10g,金石斛15g,怀山药30g,朱寸冬10g,野党参10g,天花粉15g,润元参12g,五味子10g,绿豆衣12g。引:猪胰子1条煮汤代水煎药。二诊:服药12剂,诸症均大减轻,拟添加调血药味常服。处方:酒川芎5g,茺蔚子10g,生熟地各10g(酒炒),全当归10g,玫瑰花6g,生黄芪30g,台党参12g,厚朴花6g,怀山药30g,泽兰叶6g,东白薇6g,五味子10g,润元参12g,白蒺藜10g,桑寄生24g。


肾阴亏虚型

 3.赵锡武医案

《中医杂志》1992;(1):14


患者,男,52岁,初诊日期1980年1月12日。主诉口渴多饮,多食多尿伴消瘦一年半。患者于1978年6月开始,无明显诱因出现口渴多饮,多食多尿,日渐消瘦,经检查血糖、尿糖,确诊为糖尿病。虽服优降糖等,但常因饮食不节,心情不愉快而加重。近日觉口渴甚,饮水多,主食控制在每日350g,大便干,尿多,气短无力,时有心悸,舌暗红,苔薄白,脉虚无力。查空腹血糖10.8 mmol/L,尿糖定性(+++)。西医诊断:糖尿病(Ⅱ型)。中医辨证:肾阴亏虚,不足以润肺养心而生内热,久而气虚。治宜滋补肾阴,清胃生津,清心养阴,佐以补气。方药:生地24g,麦冬18g,当归6g,天花粉18g,葛根10g,生石膏24g,知母6g,甘草3g,党参30g,五味子3g,黄芪30g,茯苓10g,水煎服,每日1剂,停用西药。上方服14剂,诸症好转,再加元参12g,黄连6g。继服50剂,诸症消失,血糖、尿糖正常。


阴虚热盛型


 4.章真如医案

《消渴病中医防治》


患者,男,65岁。患者于1980年秋季,无明显诱因出现头昏,咽喉干燥,口渴欲饮,继之全身酸楚,肢体乏力,而食欲反增,小便量多,倍于往昔,心烦失眠,形体渐至消瘦,经某医院检查:空腹血糖15.7mmol/L,尿糖(++++),确诊为“糖尿病”,经用D860、降糖灵等药,症状一度得到控制。此后又反复发作,近1年来口渴、多尿现象日趋严重,体重也逐渐减轻,复查空腹血糖13.4 mmol/L,尿糖(++++),收入院治疗。入院症见:口渴引饮,尿频量多,大便干结,夜寐不安,无明显多食,舌暗红,苔黄燥,脉弦数。中医辨证:阳明热盛,肺胃津伤,肾阴不足,虚火上乘,久必阴损及阳,耗元损气。治法:养阴清热,益气生津。自拟气阴固本汤加减:生地15g,沙参15g,麦冬10g,玉竹15g,花粉15g,乌梅10g,苍术10g,黄芪20g,石斛10g,玄参10g,山药20g,桑椹15g。 5剂。二诊:服上方后,口渴略有减轻,小便仍多,但精神较前好转。原方去桑椹、乌梅、玄参,加五倍子10g,生牡蛎20g,茯苓10g。继服5剂。三诊:尿量减少,口渴大减,仍按原方继服。共治疗4个月,服药1 20剂,症状全部消失,复查血糖5.6 mmol/L,尿糖(一)。


评析

        施老从医60余年,医道通彻,博览群书,积累了丰富的临床经验。尤其在糖尿病的治疗上创造性的应用了黄芪配山药、苍术配玄参、花粉配乌梅等一系列对药。认为消渴虽分为上、中、下三消,以阴虚内热为主,历代均把滋阴清热生津为治疗大法,但通过大量临床观察,不论上、中、下三消,病人都有不耐劳累、神疲无力、日渐消瘦等气虚表现,均有气、阴损伤,故其治疗糖尿病多以生脉散、增液汤与黄芪配山药、知母配人参等方剂及药对,从肺、脾、肾三脏入手,滋肺肾之阴,补脾肾之气。案1为胃肾阴亏兼有肾气亏虚,案2则是肾脏气阴双损,阴伤血燥,总病机为气阴两虚,但据病属脏腑之不同,分别针对其分属而用药,其立方用药值得细玩。

      赵老主张早期肺胃兼治,以清热泻火养阴为主,中期当养阴益气,末期据其阴阳之偏调补阴阳,并认为治疗应三消兼顾。章真如老中医在临床用药上注重益气养阴,自拟“气阴固本汤”(黄芪、山药、花粉、生熟地、麦冬、地骨皮、生牡蛎、五倍子、五味子、苍术、茯苓、葛根)以滋阴清热、润燥固津为法,取气能生津、气能固津之意,用之临床每多获效。

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