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新闻背景 国家食品药品监督管理局去年曾向新闻媒体宣布：我国将分批公布必须凭医师处方销售的处方药品种，在2005年12月31日前，基本实现处方药凭医师处方购买，并在执业药师或从业药师、药师指导下销售和使用。 一转眼，2005年已经过去了近1/4。国家食品药品监管局提出的这个目标能否实现？从“限售令”目前的实施情况看，不容乐观。 日前，本报对北京市一些药店内消费者无须凭处方就能随便购买抗菌药的现象进行了报道（《“坐堂医”放水“限售令”落空》，2月22日《39健康网》头版）。该报道在社会上引起了很大的反响，一些媒体纷纷转载。卫生部常务副部长高强对这篇报道专门做出批示：“我们应对这些坐堂医加强管理监督，配合有关部门做好工作，防止抗菌药滥用，保护人民健康。” 为了摸清有关情况，卫生部医政司、卫生部卫生监督中心、北京市卫生监督所、北京市海淀区卫生监督所，会同药监部门一起，对北京市的一些零售药店进行了突击检查。与此同时，本报记者兵分两路，对大城市——北京，小地方——山东莒县县城和一个乡镇的抗菌药物零售情况进行了暗访，发现目前抗菌药“限售令”在大城市固然执行不力，到有的县、乡就更成了“摆设”。 53张处方？只有53张处方！ 从2004年9月至今，在北京五道口繁华地带，一家营业面积近200平方米的药店只拿得出53张抗菌药处方。 难道在抗菌药“限售令”实施后的这半年时间里，这家叫做“慈安堂”的药店只卖出了这么点未列入非处方药的抗菌药？ 当卫生监督人员和药监人员要求药店负责人出示这半年来的抗菌药出货清单，与处方加以核对时，这位负责人眼里闪烁着尴尬。 这家药店的老主顾都知道，这里的抗菌药是不需要处方就可以随便买的，所谓的“限售令”，在这里早已落空。这53张处方只是象征性地放在那里。 记者仔细察看这53张处方，发现有14张是由一个叫做“桑艳荣”的医师开出的，单位是北京市城建第四医院妇科。53张处方，有的没写临床诊断，有的没填患者年龄，许多处方上没有药物剂量，有一张处方甚至只是在一张便条的背面潦草地写了一行药名！ 无一例外，所有的处方都没有药店药师核对后的签字。 记者不禁怀疑这些处方的真实性。营业员却说，我们怎么可能判断处方的真假！ 难辨真假的处方 2004年8月，“限售令”实施后一个月，卫生部出台了《处方管理办法（试行）》，对于处方的格式、使用、药师对处方的审核等都作出了具体的规定。 《办法》规定，处方格式由三部分组成。 “前记”包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄，门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等。 “正文”分列药品名称、规格、数量、用法用量。 “后记”包括医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动。药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 而在现实中，零售药店的营业员根本就无从核对药师签名的真实性，更没有见过药学部门留样备查的医师签章式样。而且绝大部分药店都是营业员收了处方就拿药，根本就没有药师核对这一程序。 目前，医疗机构对处方的管理很松。各医院的处方样式五花八门，在诊室中，处方笺一般就随便放在桌子上，任何人顺手拿走一本也不会被发现。送到药店来的处方是否真是医师开具的，无从考证。 诊所成了“开方机器” 卫生监督人员暗访了清华大学东门外的济安堂药店。 卫生监督人员问：抗生素在哪个柜台？营业员直指楼上的中医门诊部。原来，这个药店的经营者同时也开了一家中医门诊，店家干脆将药店的处方药柜搬进了门诊部，名曰“方便患者看完病就拿药”。其实呢？ 暗访的卫生监督员向站在处方药柜台里一佩带“医师”胸牌的人提出要一盒阿莫西林。这位医师飞快地开好了处方，并自顾自地写上了临床诊断“上感”，坐在柜台外“咨询台”处的另一位“医师”也同时开好了销售小票。暗访人员一交钱就轻松地拿到了阿莫西林。 药店开的医疗机构，就这样成了“开方机器”。医师和营业员成了“开方流水线”上熟练的操作工。消费者到底得了什么病，是否需要抗菌药治疗，没人关心。 距济安堂药店不远处，还有一家中医门诊，来来往往的行人却一直把这也当成一家药店。这里的中医诊室、中药房和煎药的地方都缩在楼上。而偌大的一楼店面中，则全部是药品、保健品和医疗器械柜台。消费者进店来，直接买药走人，不会发现这原来是家门诊部。这里的抗菌药随便买，连开处方这个过场都省了，大不了以后让自己的医师补上。 监管的缝隙 北京市卫生监督所副所长李扬告诉记者：曾经被媒体炒作得轰轰烈烈的“限售令”之所以在一些药店会落空，与医政和药政管理有“禁止”没“处罚”、法规有义务条款没责任条款有重大关系。 他说，虽然有关部门出台了规定，从2004年7月1日起，未列入非处方药品目录的各种抗生素，在全国范围内的所有零售药店，必须凭执业医师处方才能销售。但是如果有药店违反了又会怎样呢？ 事实是——不会怎样。一开始对“限售令”大为紧张的药店很快就发现了这一点，并且有了各种各样的对策。 “限售令”开始实行的时候，药监部门曾经给所有的零售药店发了一本册子，要求药店把卖出的每一笔限售抗菌药物的药名、剂量、处方来源、患者基本信息记录下来备查。然而，在“慈安堂”里，药监人员要营业员出示这个本子，营业员一脸茫然。规定和要求提出来了，可是到底有没有执行？没人监管。 卫生监督和药品监管部门的人力单薄、执法力量弱小，也被认为是无法监督“限售令”实施情况的重要原因。 李扬以海淀区卫生监督所为例，这里一共只有4个人，却要负责全区大大小小几百家医疗机构和几千从医人员的医政监督管理工作。这4个人不可能每天就到药店和医疗机构盯着有没有人乱行医、处方是否认真管理、医师的行为是否规范。 海淀区卫生监督所的条件被认为是较好的，他们在卫生执法的时候，可以运用对讲机联络行动，用摄像机和照相机现场取证。而这样的条件在其他各个区县是没有的。 还有，药店和诊所搅在一起的情况被认为很难处理。诊所的事，药监局管不了；药店的事，卫生监督插不上手。所以药店开设的诊所往往需要药监和卫生监督部门联合，要靠“无缝执法”才能解决问题。 但现实是，这一领域的执法是有缝隙的。据说，有的时候，对有些问题的处理，缝隙还不小。 宣讲的力量 卫生执法人员在对“济安堂”进行查处的时候，滥开抗菌药医师和药店老板颇为不满地对执法人员拍起了桌子：“我们方便患者还有错了？！” “方便患者”是药店不执行“限售令”最常用的托词。这个说法得到了相当数量的消费者的认同。卫生执法人员只好反复向药店的负责人、营业员和门诊的医师宣讲滥用抗菌药的害处：“万一你们随便卖出的抗菌药引起了消费者的过敏反应，出了危险，再找你们赔偿怎么办？”一席话，说得药店老板闷声不响，围观的顾客也连连称是。 “这绝对不是吓唬药店的，已经有个别药店遇到了这样的事情，非常麻烦。”海淀区药监局稽查科副科长范小娜说，“在执法力度不强的情况下，不断地进行处方药知识的宣传，让百姓知道自己的权益、让药品经营者和医生知道自己的责任之大，是最好的方法。” 看来，目前也只有这个办法了。 ◆特别链接—— 从“坐堂医”到“以药带医”的诊所 中医的传统 药店里端坐开方的“白大褂”，最早出现在中药店中，俗称“坐堂医”。在国际上，药店聘用医师“坐堂”是不被法律允许的。但是在我国，由于中医诊疗的特点，中医的“医”和“药”是难以分开的，所以，作为中医的一种传统，中医师坐堂开方一直被视为合理的。 一些“坐堂医”的存在确实方便了广大消费者就医和购药。毕竟，在大医院里排队两小时，看病两分钟，买药比外面贵两倍，许多消费者不堪大医院看病难、看病贵之苦，很愿意享受“坐堂医”带来的方便。 屡治屡乱 其实我国的《执业医师法》、《药品管理法》和《医疗机构管理条例》都明确规定，任何单位和个人没有取得“医疗机构执业许可证”都不得开展医疗活动，注册医师必须在注册地点执业。“坐堂医”为法理不容。然而在巨大的经济利益驱使下，药店行医成为一种普遍现象，卫生、公安、工商、药监等部门虽然多年来屡次组织大规模地整顿药店乱行医的行动，可总是执法的才走，“坐堂医”们就又穿上白大褂，铺开了摊。 “坐堂医”屡治屡乱，除了药店和厂商受经济利益驱使等原因外，有关主管部门对此的认识不一致也是药店乱行医泛滥的原因之一。例如，吉林省体改办、工商局和药监部门为了推动本省的药品流通体制改革，确保吉林大药房向连锁化、集团化方向发展，曾经允许吉林大药房连锁店聘用大量“坐堂医”。为此，卫生部2001年向国务院打报告，明确表示卫生部门坚决主张取缔“坐堂行医”。 混乱“坐堂医” 可是近年来，药店经营者为了牟取更大经济利益，“药店行医”之风愈刮愈烈，“坐堂医”管理混乱的问题越来越突出。一些药店聘请具有医师资质的人员坐堂，以吸引消费者购药；有的药店里所谓的“坐堂医”，其实是根本没有执业资格的冒牌“坐堂医”；有的药店干脆就让营业员或药品促销人员穿上白大褂，开展非法的“咨询”、“义诊”，其实就是为了推销药品和医疗器械。这些真真假假“坐堂医”的存在极大地扰乱了医药市场，假“坐堂医”乱开药给患者造成身心伤害的事也屡见不鲜。 “坐堂医”只在法规中消灭 2001年底，卫生部、国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家工商总局联合下发了《关于严禁在药品零售企业中非法开展医疗活动的通知》，重申了相关法律，决定依法取缔药品零售企业中的非法医疗活动。这个通知明确提出“药店再也不能乱行医”了。 此后，全国各地陆续开展打击药店非法行医的行动，并且出台了一些地方性的办法。以北京市为例，1996年，北京曾经出台《北京市中药店附设中医坐堂医诊所执业行医的暂行规定》。这个规定明确北京只有82家中药店可以拥有“坐堂医”——尽管这些药店并不具备《医疗机构管理条例》中所规定的举办最低规格医疗机构的条件。而所有的西药店里的“坐堂医”都被认为是不合法的。 然而，这82个中药店被特殊保护下来，并没有对北京市药店乱行医的情况起到根本性的扭转作用，药店中真真假假的“白大褂”们依然活跃。 2003年，北京市彻底废除了原有规定，连这82家特殊“坐堂医”也取消了。从那时起，北京市的药店，如果具备《医疗机构管理条例》中规定的开设医疗机构条件的，可以向卫生行政部门申请开设诊所或门诊部，药店开设的门诊部要和药店分开两道门，分开经营，分开财务管理；达不到要求的，一律不准坐堂行医。所以，北京从2003年起，就不再允许“坐堂医”存在了。 “以医带药”的药店诊所 尽管如此，申请开办医疗机构成功的药店，也未必就真能医药分开经营。对于消费者来说，走一道门进去，哪儿是医哪儿是药就很难分辨了。如果说“以药养医”是国有医院存在的体制弊端的话，“以医带药”则是药店开诊所的目的所在，颇有点“以医促药”的味道了。 像济安堂药店，把整个处方药柜台都搬进了自己开的诊所，形成了开具抗菌药的流水作业线。各药店开设的诊所也肩负着一项“重要任务”，为自己的药店提供客源。从国家食品药品监管局传来的消息看，实行处方药和非处方药分类管理是必然趋势，以后处方药都要凭医生处方购买，所以零售药店把开设诊所看作获得处方的有效途径，为了稳住处方药的市场，越来越多的药店在申请开设医疗机构。 “坐堂医”屡打不绝，从一个侧面也说明了它存在的合理性。在看病难、看病贵问题没有得到解决的情况下，“坐堂医”也好，药店举办的医疗机构也好，满足了百姓一部分的需求。但是，如果药店举办的诊所只是简单的“开方机器”，不负责任地只为了推销药物而存在，迟早会出大问题。 今年是卫生部确定的“医疗机构管理年”，医疗机构被要求端正办院方向，狠抓合理施治、合理用药。药店举办的诊所也是医疗机构的一分子，这里不应该是被遗忘的角落。 ◆特别链接—— 县乡药店落空的不仅是“限售令” □本报记者 刘平安□ 3月12日上午，山东省莒县医药公司真诚大药房。一位自称嗓子疼、胸闷的女士，在处方药柜台前挑选了一盒阿莫仙牌阿莫西林胶囊，营业员直接开了单子让她交钱拿药。 这位女士告诉记者，经常到这家药店买药，因为这是国有药店，比较可信。她说知道抗菌药凭处方购买的事情，不过自己还没有用过处方，因为不用处方一样可以买到药。既然药店不要求，自己也不用麻烦。 “买放心药品，到国有药店”，这是莒县医药公司在公交车站牌上做的大幅宣传广告。公司在莒县拥有多家连锁药店，真诚大药房就是其中之一。这家药店位于县城一条主要街道的十字路口，药店门口写着“国有药店”四个大字。药店里按照分类管理办法的要求，清楚地指示出处方药、非处方药和其他各类药品。 在处方药的陈列柜台上，放着“在您使用处方药时，为了您的用药安全和有效，请您留下处方和联系电话”的指示牌。可柜台上却空空如也。在记者观察的过程中，没有一位顾客带着处方到药店买药。 售货员说，这个牌子（处方药柜台上要求留下处方和电话的牌子）就是个摆设，他们平时不向顾客要处方。要处方这个药就别想卖出去，不管大医院还是小诊所，能开处方的地方也都有药，顾客怎么会拿着人家的处方来买你的药？记者问他药店里有没有请医生坐堂开处方，他说县城药店和大城市的不能比，没那么多生意请不起医生。 在莒县的莒州大药房等其他国有药店，其抗菌药的销售情况和真诚大药房差不多，也都是分类清楚、写着凭处方购买的标识，可是顾客任意买卖，毫无限制。在县城5家国有药店，记者都不用处方就买到了阿莫西林。 除了国有药店，莒县还有相当数量的私营药店，有些规模还很大，有的还是连锁药店。这些私营药店的抗菌药也不用处方就可以随时买到。 在莒县，令人担忧的不仅是抗菌药买卖的失控，还有从上世纪80年代起一直被列为精神类药品管控的安定，在药店普遍可以轻易买到。按国家食品药品监督管理局的规定，药店出售安定，必须凭医生处方。 在离莒县县城10公里左右的陵阳镇，记者走进一个叫“康尔达”的药店。虽然药店店面很小，药品的种类也比县城的大药房少多了，可是药品分类井然有序，处方药和非处方药泾渭分明，也有“处方药必须凭医师处方购买和使用”的指示牌。 记者要求买安定片，售货员果然不问处方就卖了10片。她说这是精神药品，一次只能卖10片，多了不能卖。问是否需要处方？她说安定片是处方药，需要医生处方，不过你要是没有就算了。她说她的药店还没有一个顾客拿处方买药的，镇上还有几个小药店，都是这么卖的。 从陵阳镇返回莒县县城，记者又来到位于县中医医院旁边的富康大药店。这家药店除了和其他药店一样挂着处方药必须凭医师处方购买使用的指示牌外，还在柜台上放了一个药师咨询台的牌子，还有当地药监局的举报电话。 售货员是个姑娘，她笑着说自己就是药师，记者一再追问，她才说自己不是药师，“药店就没有药师”。记者要求买安定片，她二话不说就数了20片包了起来。记者说20片不够，这位售货员又数了20片包了起来。整整40片安定片，不用处方就买到了。 出了药店后，记者希望通过药监局的举报电话反映一下情况，可是该电话始终无人应答。 |
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