CTO争鸣｜正向内膜下重回真腔技术 VS 逆向技术

面对一个复杂的CTO，是选择正向内膜下重回真腔技术(ADR)开通还是逆向技术呢？如果让擅长ADR的大师和擅长逆向的大师同台辩论，会碰撞出什么样的火花呢？2017年6月25日，汇聚众多全球CTO介入大师的第二届全国逆向介入治疗CTO高峰论坛会议进行到第二天的日程。上午08:30-09:20大会别出心裁地设立了一个关于正向内膜下重回真腔技术 VS 逆向技术的辩论。炎炎夏日也阻挡不住介入医师攻克冠脉介入最后的“碉堡”——CTO的激情，虽然是周末早上第一场议程，但是辩论开始之前偌大的会场已经坐满了前来学习的医生。大家都期待能够聆听大咖们的精彩观点。

主持：中山大学附属第一医院的杜志民教授、西的郭文怡教授和广西医科大学附属第一医院的李浪教授共同主持。

正方：代表正向内膜下重回真腔技术（ADR）是美国西雅图瑞典医疗中心的Arun Kalyanasundaram教授和西的陶凌教授；

反方：代表逆向技术的是日本昭和医院的Yuji Hamazaki教授和广东省人民医院的何鹏程教授。

循证立据，各抒己见

1

辩论第一环节-开篇立论

正方一辩Arun教授：正向内膜下重回真腔技术（ADR）更能体现高效的转换策略（Hybrid Strategy）

　　1.正向内膜下重回真腔技术（ADR）不是完全反对逆向技术。ADR技术，是转换手术策略（Hybrid strategy）必不可少的一部分。很多时候病变并不具备逆向条件，导致无法从逆向开通。而且逆向开通CTO遇到的复杂情况也是不可预估的。

　　2.相对而言，正向内膜下重回真腔技术（ADR）是更安全并且更有效的方法。逆向技术开通CTO的时候，随着CTO的复杂程度的提高，导丝开通包括逆向开通的技术的成功率也随之降低。正向内膜下重回真腔技术（ADR）在J-CTO越高的病例中应用比例也越多。

　　3.多个临床实验结果展示正向内膜下重回真腔技术（ADR）的安全性和有效性与常规的导丝开通CTO技术相当。国外一个上千例的CTO临床研究结果表明，逆向技术相对于正向技术有更多的MACE事件发生，结果有统计学差异。

　　综上所述，正向内膜下重回真腔技术（ADR）相对于逆向技术是更加安全，更加有效的开通方法。CTO开通没有灵丹妙药或者捷径，每一种技术都有成功和失败的时候，开通CTO的时候多一种技术，也就多了一种成功的机会。

反方一辩Hamazaki教授：目前逆向技术成功率非常高

　　1.相比于正向内膜下重回真腔技术（ADR），逆向导丝技术可以保护CTO的远端管腔，因为不止正向内膜下重回真腔技术（ADR）甚至其他正向开通技术都会存在因为很可能扩大假腔空间而造成边支丢失的风险。

　　2.通过导丝和微导管通过逆向通道开通CTO的成功率现在已经非常的高。而正向内膜下重回真腔技术（ADR）目前还是一个新技术，需要较长的学习曲线。

　　3.日本很多专家在没应用正向内膜下重回真腔技术（ADR）的时候，应用平行导丝技术、IVUS引导导丝技术和逆向技术可以达到很高的CTO成功率。

　　综上所述，逆向技术仍然是目前优于正向内膜下重回真腔技术（ADR）的技术。 

自由辩论，唇枪舌战

2

辩论第二环节-自由辩论

　　辩论进入到第二环节-自由辩论， 更是精彩纷呈，高潮迭起。代表逆向技术的反方何鹏程教授和Hamazaki教授提出的关于经济考虑的问题，一套ADR的Bridgepoint系统需要三万多人民币，相比导丝来说贵了好多，是否经济上更不划算？任何的手术策略的选择都应该基于冠脉造影，并不是正向内膜下重回真腔技术（ADR）就一定比逆向更有效，很可能对某些CTO，逆向技术反而更加有效。如果ADR造成更大更长段的假腔，或者延长手术时间了，那么逆向技术才是更好的选择。

　　代表ADR的正方陶凌教授和Arun教授首先向对方提问在迂曲远端甚至是长段钙化的CTO中，运用导丝开通的成功率能有多高？逆向导丝开通CTO通常需要更长开通时间，这样辐射量大大增加，是否应该考虑到这样会对病人甚至术者身体造成很大伤害？ADR技术相对来说是更加安全更加有效率，总的手术时间减少，就相当于病人减少了吸收射线量和造影剂，也相对减少了导丝的使用和微导管的使用，所以实际上手术花费没有想象中的那么多。同时，ADR中使用的Crossboss穿通微导管是可以形成一个可控的约1mm直径大小的小假腔。应用转换策略熟练的医生，可以减少造影时间和提高手术成功率。

　　整个自由辩论过程是你来我往，针尖对麦芒，两方都是很好地呈现自己的观点。

总结陈词，力争上风

3

辩论第三环节-辩论总结

　　最后到辩论总结陈词的第三环节。代表正向内膜下重回真腔技术（ADR）的陶凌教授首先发言。随着ADR技术的推广，目前在国外开通CTO首选ADR的比例越来越高。说明ADR技术得到越来越多的认可和应用。逆向导丝技术开通CTO是一个很复杂的过程，需要导丝可以通过侧枝，并且微导管可以跟上。还需要正向导丝能够与逆向导丝相遇在同一个腔并且扩张起来。这些步骤缺一不可，这样才可以开通CTO。但是很可能每一步都会很复杂困难。导致不是每个CTO逆向开通都那么顺利。ADR开通CTO是一个可控的有章可循的方法。如果病变满足以下四个条件：清晰的近端纤维帽，CTO长度大于20mm，远端有较好的重回真腔段并且有比较好的逆向侧枝循环，那么这是一个符合首选ADR开通的CTO。虽然在学习ADR技术初期有一个学习曲线的问题，手术成功率可能不高，但随着应用例数增加和对技术的掌握提高，ADR开通CTO成功率得到很大提升。从前75例 ADR的67%成功率会提升到约87%的CTO开通率。手术时间和造影剂的使用都比常规导丝开通技术出现统计学差异的减少。 

　　接着代表逆向技术的何鹏程教授最后发表总结陈词。他首先列出了最新发表的欧洲CTO俱乐部CTO注册研究结果，在7523例CTO中，使用正向内膜下重回真腔技术ADR开通的只占到3.2%，成功率是85%，而逆向技术开通的比例达到32.3%，成功率是83.4%。对于目前的价格尚处于高位的ADR而言，价格是病人的一个负担。并且现在ADR需要大至8F的指引系统输送和可能造成更大的假腔，这些都是限制ADR发展的因素。目前学习ADR需要比较长的学习曲线，并且长段假腔下的支架植入还需要长期结果验证安全有效。所以他认为，在中国，目前ADR仅仅是提供了多一个CTO开通的选择，但是由于其过高费用和学习曲线导致无法大规模应用。相反，如果造影显示侧枝循环良好，逆向是一个很好的选择。最后何鹏程教授也指出，其实对于开通CTO的方法没有一个统一的路径，任何的策略选择都得给予造影和个人经验。

求同存异，风雨同舟

紧张又刺激的辩论持续了超过半个小时，双方大咖精彩的观点给现场的观众奉献了一场饕餮盛宴！辩论结束，台上杜志民教授、郭文怡教授和李浪教授总结了本次辩论。两方的观点都很好地阐释了正向内膜下重回真腔技术ADR和逆向技术的优缺点，也让与会的医生能够更好地了解开通CTO更多的选择。没有一种技术优于另一种技术的说法。相信随着更多的介入医生了解正向内膜下重回真腔技术ADR和逆向技术，肯定可以提高CTO的开通成功率，造福更多的患者。

直播预告：2017年浙江省医学会心电生理与起搏分会学术年会

直播时间：2017年6月30日-7月1日