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中医无“肝炎”“肝硬化”之名，也未独立成科，究其历代发展概况，归属于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”等范畴。对于肝病的病因病机，历代医家多从情志、饮食等方面予以阐述。如《灵枢·五邪》述：“邪在肝，则两胁中痛”，《素问·缪刺论》述：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。《景岳全书·胁痛》：“胁痛者，有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《诸病源候论·急黄候》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”宋代《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于胃肠，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”对于肝病的治疗，以利湿清热解毒法为主。从肝气虚、肝阳虚治疗肝病，历代虽有记载，但未成为体系，对于从肝气虚、肝阳虚论治肝病进行了简单的归纳。特整理如下。 对肝气虚、肝阳虚的论述，早在《内经》即有记载，如《素问·上古天真论》提出：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动。”《素问·方盛衰论》指出：“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”；《灵枢·天年》指出：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”；气属阳，阳统乎气，气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之渐；故肝气久虚，必致肝阳亦虚，临床则见善惊易恐，眩晕，巅顶头痛，睾丸内缩，纳少呕逆，腹胀气壅及妇人月经不调等症。《中藏经》述：“肝中寒，则两臂不举，舌本燥。多太息，胸中痛不能转侧，其脉左关上迟而涩者是也，……肝虚冷则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人月经不来，气急，其脉左关上沉而弱者是也”。张仲景《伤寒论》中对阳虚有多处论及，如《三阳病脉证并治》篇中，因太阳病外感风寒侵袭肌表，卫气受邪，营卫不和出现“脉浮，头项强痛而恶寒”。症状因感受风、寒及体质的不同，分为“中风”和“伤寒”发汗太过，损伤心阳则见“叉手自冒心，心下悸。欲得按者”。厥阴病篇述阳虚寒盛致厥的“内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶寒。”血虚寒凝致厥的“手足厥寒，脉细微欲绝”等等。孙思邈在《备急千金要方·肝虚实》中明确提出了肝阳虚的临床表现有“左手关上脉阴虚，足厥阴肝也，病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀，悒悒不乐，妇人月水不来，腰腹痛，名肝虚寒也”。《太平圣惠方》卷三云：“夫肝虚则寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲食，悒悒情不自乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦。头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息。诊其脉沉细滑者，此肝虚之候也。”《诸病源候论》对肝气虚有详尽的论述：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急筋挛，不得太息，爪甲枯，面青、善悲怒，如人捕之，是肝气之虚也，则宜补之。”明代张景岳在《求正录·真阴论》中有“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也”之语。清末著名伤寒家郑钦安是火神派的创始人，代表作为《医法圆通》、《医理真传》、《伤寒恒论》，强调阳气的作用，认为“阳者阴之根”，“阳主而阴从”，“阳统乎阴”，在《医理真传·坎卦解》中说：“一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”，充分诠释了《内经》：“阴平阳秘”的理念。火神派后分为三大分支，即云南的吴附子、吴佩恒教授及吴氏家族，成都的卢火神、卢崇汉教授及卢氏家族，上海的祝附子、祝味菊教授和他的追随者，进一步完善火神派的理念。 对肝气、肝阳虚的治疗，历代医家也有许多经验记载，如《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”。《灵枢·脉经》曰：“肝所生病者……虚则补之”。《难经·十四难》述：“损其肝者，缓其中”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法”。仲景治阳虚多用附子、干姜、桂枝、细辛、吴茱萸、人参、炙甘草等，组方有桂枝甘草汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤、炙甘草汤、甘草干姜汤、四逆汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤、乌头煎、黄芪建中汤等。《备急千金要方》中有补肝汤、补肝散、防风补煎方、槟榔汤方等。根据“虚则补之”，“形不足者，温之以气”以及“肝若急，急食甘以缓之”的理论，治疗上选用温阳袪寒，与滋阴养血并用。《医宗金鉴》暖肝汤加细辛、黄连、人参，方中肉桂、细辛温补肝阳、祛肝络之寒；阳虚生寒，寒凝则气血阻滞，故用小茴香、沉香、乌药行气顺气，当归、巴戟天、淫羊藿、山茱萸等，以兼顾肝肾而增强补阳之力；如兼呕吐、食欲不振、泄泻完谷不化者，为肝脾阳虚之证，当温养肝脾，可用吴茱萸汤加干姜、白术、附子。宋代医家窦材在其《扁鹊心得》中倡导扶阳，认为扶阳有三法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。关元是小肠的募穴，是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经与任脉的交会穴，统辖足三阴、小肠、任脉诸经病变，灸关元具有很好的调理诸经运行，温补肝肾之阳，理气和血的作用。此外，还可以灸三阴交、足三里等穴位，足三里是足阳明胃经的合穴，多气多血，能调整脾胃功能，强壮身体；三阴交是肝脾肾三经的交会穴，能补益肝脾肾。丹药，主要成分为矿物质，《扁鹊心得》的丹药指太上金液丹，主要成分为硫磺，能扶阳祛湿。附子则是临床常用的回阳要药。张景岳主张助阳不忘滋阴，他认为“阴根于阳，阳根于阴”，指出“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者。必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，提出真阴“正阳气之根”说明滋阴扶阳的重要性，强调“独阳不生，孤阴不长”，选用熟地、当归大补真阴，配用人参、附子、干姜等以扶阳。清代王旭高在《西溪书屋夜话录》治肝十三法中，用白术补肝气，菟丝子、肉苁蓉补肝阳。清末郑钦安强调：“治之但扶真阳，内外两邪皆灭，是不治邪而实治邪也”。临床用药善用四逆辈，以重用附子为特点，代表方有潜阳封髓丹（组方附子、龟甲、甘草、黄柏、砂仁等）。 现代医家对肝气虚、肝阳虚的认识，名老中医张伯臾曾指出：“临证中肝气虚、肝阳虚在肝炎、肝硬化病例中尤属多见，其症如胁肋隐痛，或胀痛绵绵，劳累则增剧，神疲乏力，腹胀纳呆，面色灰滞萎黄，悒悒不乐，其或畏寒肢冷，舌多淡红胖，苔白或腻，脉虚细弦或沉细无力。”秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出：“（肝脏）以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称体阴而用阳，故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应包括气、血、阴、阳在内。即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。”名老中医蒲辅周先生也指出，五脏皆有“阳虚阴虚之别”，“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊恐。囊冷，阴湿，饥不欲食”，可见肝阳虚在临床上是客观存在的。 现代医家对肝阳虚的治疗，张伯臾认为肝阳虚证治疗当以益气温阳，补肝健脾为原则，药用人参、黄芪、附子、白术、茯苓、细辛、白芍、酸枣仁、乌梅、木瓜之类。刘渡舟在其与程昭寰合著的《肝病证治概要》中提出桂枝加桂汤为温肝阳之首选方剂。上海市名医王灵台教授治疗慢性乙型肝炎，临床多用生黄芪、党参、白术、菟丝子、肉苁蓉等。黄芪、党参是为补肝升发之气，黄芪性升可助肝气虚弱难以升发之苦，白术实脾健脾促肝气生长，菟丝子、肉苁蓉温肝散寒而补肝阳。 慢性肝炎、肝硬化患者由于病程较长，加之患病早期应用苦寒药较多，均存在不同程度的肝气、肝阳虚；故治疗肝病优先顾护肝气、肝阳，研制出补肝气和温肝阳的具体方药。一、据“水为阴邪，非阳不化”的理论及临床治疗经验，以扶阳通络法治疗乙肝肝硬化腹水。组方扶阳通络方治疗乙肝肝硬化腹水（熟附子、干姜、黄芪、水蛭、泽兰、当归尾、檀香、白术、炙甘草、桂枝、茯苓组成），温阳化气、通络利水。临床观察疗效佳。二、结合《素问·阴阳别论》“两阳之病发心脾，有不得隐曲……其传为风消”，明代张景岳《景岳全书·三消干渴》云：“消证有阴阳，尤不可不察……凡此者，多由于火，火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者，消烁也，以消耗也，凡阴阳血气之属日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言”。赵献可《医贯》亦提到阳虚致消的病机为“盖命门火衰，不能蒸熟水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺，如釜无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溺一升，饮一斗溺一斗。”的理论，及治当“因其衰而彰之”，“虚者补之，而用温补肾阳之法”的治疗原则。临证需据其阳虚见证不同，灵活选方，知犯何逆，随症治之，组方肝糖平（由熟附子、人参、黄芪、炒白术、生龙骨、牡蛎、丹参、砂仁、丹参等组成）以“温阳益气、健脾活血”，治疗肝源性糖代谢紊乱亦取得良好的疗效。 |
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