桂枝汤出自东汉《伤寒论》,由桂枝、芍药、姜枣草5味组成。辛温解表,调和营卫,专治外感风寒表虚证和营卫不和,气血不调证。为温通要方。 桂枝汤----调和阴阳第一方,调太阳、补太阴、调和两经,天地同补。太阳(天)太阴(地)是大的表里,六经是小的表里。脾胃之气是营卫之源,卫气是胃发出来的,营是脾发出来的。桂枝汤正是调动脏腑之气,带动脾胃之气。缺阳气表开,阳不足怕风,缺阴气自汗,阴不足自汗,桂枝补阳,白芍补阴,因此桂枝汤可调和营卫。徐氏曰:“桂枝汤外证得之,能解肌去邪气,内证得之,能补虚调阴阳。 —————————— 在《伤寒杂病论》的桂枝汤原方里,桂枝在生姜的作用下由营分向卫分横开过去,芍药的收敛之性正好从卫分向营分往内扯,一开一扯就刚好形成一圈完美的大循环。如果以仲景方而论,三两芍药对三两桂枝,刚好可以把桂枝汤的作用范畴圈在人身的体表轮廓之内,让它不要太散。 如果桂枝汤证误用了下法,出现了邪气内陷而胸口胀满的症状呢?伤寒方就会用桂枝去芍药汤。因为,去掉芍药就可以解除桂枝由营入卫的束缚,桂枝才会有冲力把邪气顶出去。 如果是到了太阴篇,风邪已经完全入里了,那就要用桂枝加芍药汤了。为什么呢?因为这个时候需要芍药的收敛之力把能量往里拉,纯粹打内战就好,所以就要加大芍药的剂量。 ————————————————————— ①桂枝汤加味方 太阳中风,项背强几几者,或下利者,桂枝加葛根汤主之。此方为桂枝汤加四两葛根而成。桂枝汤治中风证,项背强几几乃项背肌肉痉挛失和所致,加葛根合芍药甘草解痉舒筋,通络止痛以治项背强几几。葛根升清止利,中风证兼下利者,以此方发汗止利亦可治之。 桂枝汤证,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之。此方为桂枝汤加二两炙厚朴、五十枚杏子而成。桂枝汤解表,以治中风证,厚朴杏子利肺平喘。 中风证,漏汗,无热或低热,恶风重者,桂枝加附子汤之主。此方为桂枝汤加一枚炮附子而成。仲景言:“无热恶寒者,发于阴也。”此证阴寒较重,表证未解,故于桂枝汤中加附子,增强助阳助热之力以解表止汗。 桂枝汤证,奔豚,气从少腹上冲心者,桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤乃桂枝汤再加二两桂枝而成。胡希恕言:“本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。” 桂枝汤证,腹部挛痛者,桂枝加芍药汤主之。桂枝汤加倍芍药用量即为此方。桂枝汤解表治桂枝汤证,芍药缓急解痉止痛。 桂枝加芍药汤证,兼里稍热实者,桂枝加大黄汤主之。桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤加大黄二两而成。桂枝加芍药汤解表止痛,加大黄通下里热实。 桂枝汤证气津虚甚,身疼痛,脉沉迟者,可与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。桂枝新加汤为桂枝汤再加芍姜各一两人参三两而成。桂枝汤仍解表,加芍姜参增强益气生津之力,此证或兼呕,或兼腹痛。 桂枝汤证气津虚重,腹痛甚者,或心中悸而烦者,小建中汤主之。此方为桂枝汤倍芍药加胶饴一升而成。此方解表助热,补虚止痛,兼治心中悸而烦。 ————————————————————— ②桂枝去芍药汤加味方 桂枝汤证,下之后,气上冲,腹部缓弱,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。此方即桂枝汤去掉芍药而成。芍药缓解腹部拘急,现腹部缓弱,故去之。桂枝汤证,腹部拘挛疼痛者,桂枝汤倍芍药治之。《伤寒论》第15条有言,桂枝汤证,气上冲,腹部平和者,仍用桂枝汤。总之,桂枝汤证,腹部拘挛者,用桂枝加芍药汤;腹部平和者,仍用桂枝汤;腹部缓弱者,用桂枝去芍药汤。 桂枝去芍药汤证,阴寒较重者,桂枝去芍药加附子汤主之。此方为桂枝去芍药汤加一枚炮附子而成。桂枝去芍药汤解表,加附子增强助阳助热之力。此方证可与桂枝加附子汤证互参。 桂枝去芍药汤证,心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。此方为桂枝去芍药汤加三两茯苓、三两白术而成。桂枝汤在此解表,里虚停水,故去芍药加茯苓白术健胃利水。刘渡舟又言:“我追求的苓芍术甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白术汤……苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。”桂枝去芍加茯苓白术汤当与桂枝去桂加茯苓白术汤互参。 桂枝去芍药汤证,惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此方乃桂枝去芍药汤加三两蜀漆、五两牡蛎、四两龙骨而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证,蜀漆牡蛎龙骨镇惊安神以治惊狂,卧起不安。 桂枝去芍药汤证气阴亏虚甚重,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。此方为桂枝去芍药汤加二两甘草人参、一斤生地、二两阿胶、半升麦冬麻仁、七升清酒而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证,加草参地阿麦麻在此增强气阴,另加清酒温阳以助药力。 ————————————— 桂枝汤系张仲景所建的第一方,有多种加减变化: 桂枝汤加重桂枝用量,名“桂枝加桂汤”,增强温通心肾阳气,散寒平肝之力; 桂枝汤加重芍药用量,名“桂枝加芍药汤”,增强和营止痛之力,专治腹痛下利的太阴证; 桂枝汤加葛根,名“桂枝加葛根汤”,专治太阳中风表虚证而见项背强; 桂枝汤加附子,名“桂枝加附子汤”,治桂枝汤证而兼阳虚证; 桂枝汤加大黄、倍芍药,名“桂枝加大黄汤”,专治桂枝汤证而兼腹痛拒按的气血积滞证; 桂枝汤加厚朴、杏仁,名“桂枝加厚朴杏子汤”,增强降气平喘之力; 桂枝汤加大芍姜量,再加人参,名“桂枝新加汤”,加强补气固表,养血通阳作用; 桂枝汤加龙骨牡蛎,名曰“ 桂枝龙骨牡蛎汤加 ” 外能解肌去邪气,内能补虚调阴阳,加龙骨牡蛎,以失精梦交为神精间病,非此不足以收敛其浮越。 桂枝、芍药加茯苓、丹皮、桃仁等分为丸,名“桂枝茯苓丸”,成为温通化瘀剂,专治肌瘤、囊肿; 桂枝、芍药、生姜草加防风、知母、麻黄、附子,名“桂枝芍药知母汤”,温经宣痹,通治风湿,类风湿证; 桂枝汤加黄芪,名“桂枝加黄芪汤”,调和营卫,托表逐湿,治湿邪流入下肢证。 ————————————————————— 辨太阴 病脉证并治(原文) 太阴病纲要: 第二百七十三条:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。 太阴病欲愈侯: 第二百七十四条:太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。 太阴病本证: 第二百七十七条:自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。 太阴病兼变证之太阴病兼表证: 第二百七十六条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。 太阴病腹痛证: 第二百七十九条:本太阴病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。 桂枝加芍药汤方: 桂枝三两(去皮),芍药六两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),生姜三两(切) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温分三服。本云:桂枝汤,今加芍药。 桂枝加大黄汤方: 桂枝三两(去皮),大黄二两,芍药六两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘) 上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。 第二百八十条:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。 太阴病转愈与转属阳明的辨证: 第二百七十八条:伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。 第一百八十七条:伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便硬者,为阳明病也。 ————————————————————— 【解说】 本证为表证入里之候,以腹满疼痛为主证。表证不解,邪气内陷,每随体质差异,而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛,时轻时重,时作时止,喜温喜按者,为病兼太阴,脾虚气滞所致•故用桂枝加芍药汤,解表和脾以止痛;若大实痛者,必是腹满疼痛较剧,难以缓解,揉按愈甚,大便不通,乃病兼阳明,腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤,解表邪,通实滞,则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设,不论有无表证。皆可使用,柯韵伯云:“桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。”深得要领。 【运用】 一、下利(慢性菌痢) 刘渡舟医案:林某某,男,52岁,1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久,先后用多种抗菌素,收效不大。每日腹泻3~6次,呈水样便,并挟有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热(37.5℃左右)舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢’’。辨证:脾脏气血凝滞,木郁土中所致。治法:调脾家阴阳,疏通气血,并于土中伐木。 桂枝10克,白芍30克,炙甘草10克,生姜10克,大枣12枚。 服汤2剂,下利次数显著减少,腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形,少腹之里急消失,服至4剂则诸症霍然而瘳。 按语:患痢日久,致脾胃不和,气血不调。腹泻而痛,里急后重,痛则不通,为脾家气滞血瘀之象。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沉弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛,别具一格,正如李东垣所说:“腹中痛者加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之炒法也。’’临床运用本方时,如能抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土三个环节,则用之不殆,历验不爽。 二、下利 刘渡舟医案:李某某,男,36岁。患慢性痢疾,多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液,里急后重,每日三四次,伴腹满疼痛拒按。脉弦有力,舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪,积邪不去,则下利不能止。治法当加大黄以通腑气,扫除肠中腐秽。 桂枝9克,白芍18克,生姜9克,大枣10枚,炙甘草6克,大黄6克,3剂。 嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利,泻下皆粘腻臭秽之物,而后下利日渐轻缓。 按语:本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,脉按有力,舌绛苔黄等实证。 ————————————————————— 桂枝汤 现在人体受到病毒的干涉,而机能混乱了。桂枝汤又能如何拆解这个局面呢? 桂枝汤的五味药:桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,我们来一味一味地看: ◎桂枝 肉桂树这种植物,中国古代叫它做“梫”树,因为它具有一种“侵”的力量。在肉桂树的周围几公尺的范围,是长不出其他杂木的,“风气=木气”会被它净空、排除。而这力量有多强呢?中国人也做过实验:把肉桂木做个小木桩,钉到其他树上,那棵“被害树”第二天就死掉了。它可以把木气打到魂飞魄散,无法再留存于树中支撑那棵树的生命力。那,这种“侵”的磁场,是正义的,还是邪恶的呢? 我们来借一个西洋传说来看看: 肉桂树(cinnamon)在西方还有一个别名,叫“Judas Tree”(犹大树),传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的。一个人,被鬼迷了心窍,做了坏事,好死不死走到这棵树下,他身上的邪灵被这棵树的磁场赶走了,于是就良心发现,上吊自杀了。肉桂树“侵”力的传说,在西方人的集体潜意识中,似乎也留下了痕迹。而肉桂、桂枝的药性是辛甘温热的,质地是油润肥厚的,这种树的木头亦是鲜艳的橙色,它的气味嗅起来……好比说加了肉桂粉的卡布基诺咖啡……给人一种很开心、热情、不很理性的、情感洋溢的调子……这些调性,正好就像人的“心脏”。所以,桂枝在入了脾胃以后,它的能量会先“同气相求”,而往“心脏”归并。(《伤寒论》治心阳虚亦是以桂枝、甘草二味药组成的“桂枝甘草汤”),而因为我们取的是它的树枝嫩尖,照中医的理论,一样药物入了人体,它灵魂的记忆,会使它的能量想跑回它原来的位置,于是,和心脏结合后,桂枝药性就会沿着动脉往人的四肢末梢冲去(如果小建中汤只是要治心悸,就不必用桂枝,像《汤液经法》就是用桂心的),而冲入脉管中的能量,自然就成为人体“营气”的一部分,其“侵”力令尚未侵入营分的风邪无法进入营分,这种预防的措施,也是仲景“治未病”的一种思考。其实,即使寒邪钻入了营分,桂枝辛热的药性也可以驱赶它,所以麻黄汤也需要加桂枝这一味药在营分中镇压,才能用麻黄开汗孔,再把它送出去。桂枝,还有一个层面的药性,在论桂枝汤时不必提到,但和一些其他的方子有关系的,就是它“通阳”的特殊功用。所谓的“通阳”,就是把人体中隔绝四散的阳气,再重新打通贯、串起来。这,如果请读者想像前述桂枝的能量沿着脉管飞奔出去的画面,应该是不难理解。也因为这样,在《神农本草经》中,说到桂枝,会说它“治吐吸”。所谓“吐吸”,就是一个人呼吸的时候,会感到自己的呼吸很浅,好像才吸进一口气,就马上要呼出来了。这件事的运用,又可以就“病理”和“心理”两个层面来说:西方心理学也晓得,人的肉体并不只是肉体,它同时也是和心灵有相关性的。当一个人有情绪压抑时,就会把一部分的能量封死在肉体的某一部分,而让那一块肉体变得紧紧的、死死的、失去弹性。所以这样累积的压力大了,人就会觉得身体这里僵那里紧。而在人可以主观感觉到的,就是觉得自己“呼吸变浅了”。其实一个人的呼吸,就纯解剖而言,也就是肺中空气一出一入而已,无所谓深浅。可是,如果一个人身上没有压抑的情绪,他一吸气,全身的肉都是活生生有感觉的,所以会觉得全身都随着呼吸在流动,庄子说:“真人之息以踵,众人之息以喉”,如果不论练内功练通了,真的气会通到脚底的那种典型范例,在此也是颇具象征意义的。如果是有压抑的人,因为他有很多肉都僵死、麻木了,所以他本人感觉到的呼吸一定会比较“浅”。桂枝系的补药,像桂枝龙牡汤、小建中汤之类的,多吃、常吃,如果是情绪有压抑的人,你一定会发现:原本的那个好好先生、好好小姐,变得愈来愈会发脾气了!当隐藏的封印被桂枝冲开时,就是会有这种现象。而一般所谓“少根筋”、很“两光”的神经质的人,吃了桂枝龙牡汤之后,你也会发现,原来代表“神经质”的脉象“肝脉分岔成两三条”,很快就归并成完整的一条了,可是,这个人,原来不怕、不气、不紧张的事,现在却变成会怕、会气、会紧张了。不过,这其实都是好现象,和平的“假象”远不如“真”来得可贵。所以,若有人觉得桃园一带的某位医师怎么那么凶,那只是人家比较老实;有些一辈子赢得“好好先生”“好好太太”美名的人,会把脉的人一搭他们的肝脉,反而会发现其实这些人的脾气有多坏!而就病理而言,一般说呼吸浅的人是“肾不纳气”,所以桂枝或肉桂“通阳”的药性,在这里也很有用。如果去翻翻《傅青主男女科》,就会发现:要直接补肾的药,傅青主多半会加一点炮附子,可是,放在大剂滋阴药队中用来“引火归元”的方,就一定是用“肉桂”。《神农本草经》也说肉桂这味药是“为诸药先聘通使”,除了本身温补肾阳之力之外,它“通阳”的效果亦为其他药物形成了一种“搭铁轨”的效果。这个药性的特征在桂枝汤本方不显著,可是在桂枝龙牡汤、天雄散、桂甘龙牡汤、肾气丸之中,就成了相当重要的主结构之一。如果把桂枝“通阳”的性质也考虑进来,《神农本草经》中,它主“上气”、“咳逆”、“结气”、“利关节”等效果,也就不难理解了。如果把桂枝汤中的桂枝从三两加到五两,那就变成了治“奔豚”的“桂枝加桂汤”。一般说“清气出上窍,浊味出下窍”的道理,只是在说某味药的气味决定它进入人体后运行方向,可是《伤寒论》却会以人工调整的方式来改造一味药或一首方的走向。其调整的诀窍,就在“浓度”。当桂枝的浓度增加时,它在一帖汤中的比重就相对地变成“浊味”。于是,当心阳虚连带命门火衰,肾中的冷水闹叛变上攻心脏而形成冲逆之气时,加了浓度的桂枝,就不往上发表解肌,而变成一棵树倒挂下来的姿态,反过来向下去压制这股寒水气了。(《伤寒杂病论》中的其他浓汤、淡汤之法,则容后再叙。) ◎芍药 说了往外伸展的桂枝,再来就可以说说往内收敛的芍药了。芍药的收敛之力,甚至不必讲得那么形而上,有一部分是可以直接观察得到的:芍药一进入人体,马上,构成大部分内脏(心脏除外)的平滑肌就会松开,于是原来在绞痛的症状就会立即缓解。肚子绞痛、胆结石剧痛是用芍药甘草汤,月经痛有当归芍药散(预防药也可用小建中汤)……这些大家都晓得了。而在平滑肌松开的同时,其中的大静脉管也会一起松开,于是乎,就会把四肢中静脉里面原本流不回来的血液一起吸回来,原本瘀结不通的静脉血,就这样被扯通了。所以芍药甘草汤治脚痛或是腿部静脉曲张一样是很有效的。只是病得不重的人不太适合拿它来做保养药,有病则病受之,没病的时候一吃,就会连续几个小时像是云霄飞车向下俯冲时“肚子突然空掉”的感觉,蛮难受的。这样把血拉回来,不但是破瘀血,同时也等于把血拉回内脏中,所以四物汤用芍药来“敛血”。也因此,芍药本身亦是养肝血、柔肝解怒的主药。它的别名有“解仓”、“甘积”、“余容”等等,一看就晓得是让人“肚量变大”的药。 桂枝沿动脉向外冲,芍药从静脉往内扯,刚好形成一圈完美的大循环。这是第一个层面。 第二个层面,就比较形而上一点点了。先来说个民间故事罢:相传华佗医术甚高,但一直不了解芍药这味药的药性,所以没用过它(从这里就可以知道这故事一定是捏造的,中国人早在华佗之前就很会用芍药了),有一天半夜,华佗就听到后院有女子哭声,出去一看,一位美女哭着跟他说:“我是你家种的芍药的花魂,你却不好好器重我,我觉得好冤,被看不起……”后来又过了几天,华佗不在家,华太太月经痛,灵机一动挖了芍药根来吃,就好了。华佗回家得知此事,深悔自己学艺不精……云云。故事就只是故事,借它来打个比方而已。其实,当到了中医,学会了把脉,对“气”就会有一种感觉、直觉,讲神话一点,和各种草木动物可以做出某种程度的沟通,也不是不可能的(如果是开悟的大圣人,根本用感应的就会晓得一味药的药性了)。可是,在这个故事里,偏偏大神医华佗和芍药朝夕相处,却也“感觉不出”它的药性。也就是说,芍药这种东西,很会“把自己的气敛藏起来”。这个药性,在临床上是真有其事的。如果以仲景方而论,三两芍药对三两桂枝,刚好可以把“桂枝汤”的作用范畴圈在人身的体表轮廓之内,让它不要太散。而如果是桂枝汤证误用了下法,邪气内陷而胸口胀满时,那就要用“桂枝去芍药汤”,解掉这一层封印,桂枝汤才会有冲力把邪气顶出去。但如果是到了《太阴篇》,风邪已完全入了里了,那就用“桂枝加芍药汤”,把力量都束回来,纯打内战就好。而在补剂的“小建中汤”中,桂枝汤加倍芍药再加麦芽糖(饴糖),因为造酒的时候,是上面那层液体蒸馏出酒,所以酒可以“引诸药至至高之分”,而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖,因此饴糖的药性除了补脾胃之外,更可说是把桂枝汤的药性黏住,然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝,就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块,在小肠(小肠本来和心就是表里关系,小肠火来自心火)区块的桂枝“心火”药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖,命门火也大大得助,同时补消化又补肾阳。 而加倍的芍药,搭上了桂枝,桂枝外散的力道被缩小,作用点又拉低了,就会变成从脾胃斜上去“平肝”(治肝虚乘脾),再加上芍药原本就有养肝血的功效,合起来就变成补肝了。所以小建中汤几乎是五脏皆补,很神,如果还要加强补肺,再加点黄耆、半夏,变成“黄耆建中汤”就得了。芍药的药性,说是“通阴”、“破阴结”也行,说“敛阴”也行,两个层面都是对的。而合一些较燥的补脾胃药,例如白术,亦可以把它的药性拉进来补到脾阴。如果脾阴已太多,会腹泻了,像真武汤在此时就要去掉芍药。芍药其实不是酸的,是一种“有味道,但不知是什么味道”的怪味(真是死性不改,连味道都收敛起来!),《本草经》也只写做“苦平”,或许是它收敛的药性,恰与“酸”收敛的特质相同,所以后世本草才都说它“味酸”吧? ◎生姜 古时候的“强”字写做“彊”,姜,就是一种很“彊悍”的药,又被称为“御湿之菜”,可以“彊御水气”,把身体诸系统中多余的停湿停寒打掉。所以有些体质寒的人吃白菜会没力气,炒白菜时放一点姜就没事。不过,生姜的药性比较“散”,可以用在补药中,本身却不是补药。李东垣就劝人“夜不食姜”,因为会散气。而治咳嗽也不用“生”姜,因为它会让人的气更冲上来,肺寒咳嗽用的是“干姜”,它晒干之后,冲力就会转化成热力,可以从脾胃把肺烘暖,烤干寒饮。而在“桂枝汤”这个方子中,前面讲的生姜药性,只和脾胃受寒的“干呕”有一点关系,却还没有讲到真正的重点。如果读者是心细如发的名侦探,就会发现前面治“太阳中风”讲到桂枝、芍药,感冒要如何好?似乎还欠临门一脚,而这一脚,就在“生姜”。中国本草书常说:“孕妇食姜,令儿歧指”,你看姜这个块根生新分支的方式就知道,都是从趋近九十度的角度横岔出去,所以,如果这种能量人体摄入太多,就会害胎孩的手指分岔,五枝长成六枝。如果没有生姜,桂枝在动脉中的药性就一直沿着血管冲到底,离不开“营分”这血管之内的范畴,桂枝破风邪的“侵”之力再强,对嚣张于“卫分”的风邪来说,也像是过站不停的子弹列车,风邪站在月台笑着挥手说拜拜就好,打不到它哩。必须有生姜“横开”的药性,才能把桂枝的力量通到分支微血管及脉管之外,到达风邪所在的“卫分”肌腠之间。所以,号称“通调营卫”的桂枝汤,其实“通营卫”的主力是在生姜和大枣。有些人营卫不和,吃补药也会因为营卫不通而滞住药性,补不进去反而弹回来上火,很多补药都会叫人用“姜、枣煎”,就是在处理这个层面。当然,直接吃小建中汤也很好。在“桂枝汤基本结构”的处方中,生姜和大枣相互之间的加减,可以对该方“矫”出“偏入营分(血分)”,或是“偏入卫分(气分)”的效果。生姜加量的方,例如“新加汤”、“黄耆五物汤”……其中新加汤,桂枝多载了人参(补气津)缓重的药性,又因为生姜加量清卫分凝滞之邪,二者皆分消了桂枝的冲力,所以“桂林古本”中要“去芍”,解除它对于桂枝的束缚,药力方足。而治“血痹”的黄耆五物汤,生姜加倍,以“身体易麻”为由,多将桂枝的药性带进微细血管以充肌肉中的氧气,原来也是要去一味药来解放桂枝的力道,可是通血的“芍药”于血痹有不可取代的功用,于是就去掉了使药性变缓的“甘草”。而偏入营分的桂枝系变方,最具代表性的,即是“当归四逆汤”,因为它的主要病机是血不足、血滞、血寒,所以姜减量而枣加量(基本变化由十二枚加至十五枚,《桂林古本.厥阴篇》中,当归四逆加参附及加萸姜附二汤,则加至二十五枚。刘力红《思考中医》另有“群阳会”、“群阴会”之说,可参。而<妇人杂病>中的“温经汤”一方,虽不用枣,但属血分药,生姜亦减量。《神农本草经》中说,生姜“久服去臭气,通神明”,生姜这味药,对于驱除日本人说的“水毒”所生的腐臭气是相当有用的(仲景用生姜的真武汤,基本上就比用干姜的《汤液经法》玄武汤功效更神妙)。基本的结构是“生姜、黄耆同用”可以去体臭。日本方面用“防己黄耆汤”(其中生姜比例相当大)治狐臭,据说大有效验。 ◎大枣 除非是特别要入肾,否则用“大枣”就是用“红枣”,不是黑枣。大枣肉黄皮红,又甘润多汁,补脾而又能兼入心补心,是养营血的好药。这些功用,不必说经方家,会一点中药的人大都晓得的。这个效果,在“桂枝汤”中,即是从脾胃之分(气分)补入营分,支援桂枝,做为桂枝行营分的后备补给。所以才说桂枝汤中调营卫的主力在“姜、枣”二药。而,大枣,另外还有几个层面的药性,在桂枝汤中也是有用的,我们再来看一看:大枣虽然是甜的,但中国人却说它的皮“微带辛味”,既有“辛味”,便是略有“金”气,而这“金气”是哪里来的呢?枣木是一种有刺的树。中国人对于有刺的树通写作“朿”,长得直而高的就写做“枣”,长得低矮而横向蔓延的就写做“棘”。因为我们的基本理论是“物心不二”──有那个形体,就有那个能量──所以,有刺的植物,它的灵魂一定含有某种“锋锐之气”,它的磁场才会在这物质世界中“铸造”出那样的形体。最具代表性的大概就是“皂角刺”了,又尖又直,简直不像是树木,而像是铁工厂做出的钉子。而这味药当然也是“溃肿攻坚”的要药了。据李时珍《纲目》所载,皂角树要结皂荚的时候,最好在树身凿个洞埋一些铁粉进去,该它吸“铁精之气”,皂荚才会结得好。而如果在制这味药时,用了铁锅煮药或用铁铡刀碾药,那些铁器都会很快就坏掉,因为令“铁之所以为铁”的“铁精之气”会被这种药吸走。──以上是在岔题说皂角树,不是枣树。而枣树呢,这方面和皂角树就有一点一样也有一点不一样。枣树虽然有刺,但不太尖,可是,它的木纹却是非常细致,可以做高级家俱的。枣树在开花结果之前,中国人发现,要拿刀斧在树皮上乒乒乓乓乱劈乱砍一通,结出的枣子才会肥润甘美。也就是说,枣树的生态,和锋锐杀伐之气有关,可是锋锐杀伐之气却不是它的终极,而只是一个过渡期,到最后,它会吸纳那些锋锐杀伐之气,而把它化成极精致柔和的补养营血之力。所以,中国人用枣子来“安神”,道理就在这里。《神农本草经》说它“主心腹邪气→安中养脾→助十二经/平胃气→通九窍/补少气少津液,身中不足/主大惊/和百药”等等的药性,和其他补药就有了一些些的不同;而它“和百药”的效果,也就不同于甘草的“解百药毒”。所以,在诸药药性各异,而药性和邪气相刃相斗的当下,有“大枣”这味药在其中“化杀伐之气为补养之力”,岂不妙哉?对病人是很体贴、很有爱心的。这一类“转化”的药性,在时方中还有一味不怎么重要的药味“楮实”可以一提。楮实在“还少丹”中可算是以此类药性做反佐之药。楮实子、楮树,台湾多得很,古时候的中国人,在种楮树之前,会先播麻的种子,等麻长高了,再一把火烧掉,这样子,紧接在后的楮树才会长得好,不然会又干瘦又易夭死。可是呢,长大的楮树,却是一种树汁多得不得了的树,割了一碗还有一碗……也就是说,楮实具有一种“转火气为水润之气”的功用,在还少丹这种大剂补阳补火药群中,反佐此一味药做调节,亦是一种制方的巧思。大枣本身,还有另一种物性,就是“榨不出汁”。你看美国加州密枣之类的东西就晓得,汁和果肉融成黏糊糊的一团,弄弄就变“枣泥”,不是果汁。而在桂枝汤的结构中,桂枝会助膀胱气化,生姜逐水气,芍药通阴以利尿,保湿的甘草只有二两,再多会拖住药性……从某个角度而言,保水的力道尚嫌不足。有了“最榨不出汁”的水果大枣坐镇,脾胃区块的水分就稳住了,营养也比较不会流失。黄耆建中汤“腹满者去大枣”亦同此理。这是大枣的另一层物性。而大枣这种“固脾胃区块之水”的效果,在“奔豚病”的证治中也可见一斑,前面说“桂枝”时也提到,桂枝加量可以反向下压,所以用“桂枝加桂汤”;除了桂枝加桂汤有大枣之外,奔豚才刚要发,尚在“脐下”时,对证的“苓桂甘枣”汤,亦是桂枝加到四两把方向转下,而大枣加至十五枚,把脾胃区块的水固定住,不要让肾区块抢去用来作乱。至于已经取道肝胆区块攻上来的“奔豚汤”证,水已经被抢走了,用大枣也是亡羊补牢了,没效了。而“入营”的药性,本来就是基本,前面“生姜”部分也已说了。那你说,大枣的药性这么温和,是不是不加也可以呢?感冒药还是感冒药嘛?这,民国初年陆渊雷的学生宋道援,在对证的前提下用大青龙汤而不加姜枣,两服下去,病人就死了。可见它并非可有可无之物。 ◎甘草 甘草“生用泻火,炙用补中”,这个,看《本草备要》就有了。大家都晓得,用甘草泻火,和用苦寒药泻火是不一样的。甘草、黄耆、人参同用,那是“甘温除大热”,元气够,抵抗力好,自然就不会“发炎”也就是“上火”。而单一味生甘草的泻火,与其说它是“泻”,不如说它是“缓”。就好像西药中的类固醇那样,一投下去,细菌也变慢动作,身体的反应也变慢动作,大家都慢了,气氛就没那么火爆了。它消炎的作用虽很好,但副作用却也和类固醇差不多,大量久服也会变月亮脸。至于它“解诸毒”的效果,也可以说一部分包含在“缓”的效果之中。另外就中医的思考,则与它的“甘”味有些关系。像日本人古时候,如果中了河豚毒,就要把人头以下埋进土里过一宿,说这种“土气”可以解毒。而地球这一大块“土”,的确,很多毒素埋进地下之后,过很多年,也就分解掉了。这是土的性质。而甘草是诸药中之至甜者,所以也具有这种“土性”。各种力道猛烈的药,不论寒热,加了甘草(生炙皆有此效),它们的力量就会变温和一些,这是甘草的“缓”性调和于其中故。 而甘草又叫做“国老”,也就是朝近中侍奉过两三代君主的老臣。这种人,在故事中,多半是“和事佬”,总是在排解纷争。一帖方中加了甘草,它就会像个和事佬一般,居中做协调人,让桂枝做桂枝该做的事,芍药做芍药该做的事……各尽其分而不相争。这个药性,相信大家也都晓得。 用炙甘草这味药,当然,也可以说是同时有用到它缓诸药、调和诸药、补中焦脾土元气……这好几个层面的药性。不过,其实,在不同方剂不同的甘草用量中,可以看出该方所“取用”的不同层面。 伤寒方中,甘草有用四两的(甘草干姜、芍药甘草、甘草泻心、炙甘草汤等),有用三两的(理中、小柴胡汤、柴芍草枳〔四逆散〕),有用二两的(桂枝汤系、四逆汤、白虎汤、桔梗汤等),有用一两的(麻黄汤、调胃承气汤等)。最简单可以看出来的是:如果只是要它“缓诸药”的药性,那放一两就可以了。而如果主力是要用它补中焦,通常是三两起跳(当然还是有例外,如<厥阴>黄连茯苓汤,人虚者加甘草二两)。于是,许多方剂中的“二两”就变得有些不可解了。是“要补又不能太补,要缓又不可太缓”的意思吗?当然这么想也是可以的。但,在不少“二两炙甘草”的方剂中,更可以从中揣摩出甘草除了前述药性之外的另一种特殊药性──“定方位”。 什么是“定方位”呢?就是,有了这二两甘草的“土”气,其他的药物,就会以此为座标轴,而分得清“上下”的方向,药性轻于甘草的就向上,药性重于甘草的就向下,整个方的作用点,会变成“先以脾胃为集合点,再各自出发去做各自的事”。也就是说,二两及二两以上的甘草,使用的时机,多半是“能抓得准病邪的位置”的情况。如果某种病、证,是病位“不确定”或“不存在”时,甘草就有去除的可能。病位“不存在”的代表,是白通汤和乌梅丸。之所以不存在,是因为“阴阳离决”,寒处大寒,热处大热,彼此各据一方不相接触,这种时候,刚好位在中间的甘草,踩在没人相斗的空洞区块中,则无所用武之地。病位“不确定”者,简单来说,即是“有病则病受之”之方,让药自己去找病,不先给多余的方向提示,免得反而走错路。因为没有甘草的方子太多了,在此无法一一列举,只随手捻几个例子来看看:麻黄汤只有一两甘草,所以,药的作用方向不确定,你要用来开肺也行,要用来宣肾治感冒并发急性肾炎、蛋白尿也行;真武汤无甘草,其中药味可以自由排列组合,变成了“治病种类最多”的奇妙方剂;治血痹的黄耆五物汤,它痹不一定是痹手还是痹脚,去甘草除了之前所述解除对桂枝的束缚之外,同时也解除了对特定作用点的限制;薏苡附子散,胸中湿寒之气压住心脏乃至闷痛,散剂的意义乃是要它一入喉就药力炸开,不得以脾胃做起点,故不用甘草;麻黄附子细辛汤以肾区块做起点,不用甘草(尚未入里时,则可用麻黄附子甘草汤);受惊留下的伤痕“惊痰”可能在任何地方,故柴胡龙牡汤不定方位,让它自己去找病……。当然,因不欲其药性过缓而不用甘草的方,当然更是多了,只是这种的读者一看就会明白,故从略不提。其实,桂枝汤本身并不是发汗药。桂枝汤服下后,除了啜粥充谷气以助汗之外,还要盖点东点,把汗微微逼出来,这样,经过前述五味药的力量,就可以以那几滴汗做媒介,而把风邪驱出体外。如此,就功德完满了。这,与其说是“药效”,读者会不会觉得,感觉起来,也很像是一种“内功”呀?桂枝、芍药画出了一个动脉出、静脉回的大圈圈,大圈圈中又包含了姜枣入营出卫的小圈圈,再加上甘草为这两个圈圈定出一条地平线……嗯!果真很像是一个古写的“旦”字哩!难怪《汤液经法》桂枝汤的原名就叫做“小阳旦汤”!像张元素治外感的九味羌活汤,或更早宋朝严用和《和剂局方》治伤风诸经头痛的川芎茶调散,所显现的是另一种思考。羌活汤或茶调散,用的都是入诸经的驱风药,是“用药归经”理论的一种实践,这是时方派用药的主导性思考之一。然而,桂枝汤,则是“辨证”必仔细推敲出病在哪一经,用药却不必随经,从营卫之气的这一头“脾胃”把药力从营分送进去,解掉卫分的风邪,同时也就治好了卫气的另一头“太阳经”中的病毒(严格来说,好像是营血出于脾,而卫气出于太阳经?)。与曹颖甫齐名的伤寒家陈伯儃,于其《读过伤寒论》中言桂枝汤乃“从太阴底面以开太阳”,庶几得之,真乃卓见。和读者一帖桂枝汤就讲这么许久,也真是辛苦读者了,不过,是否,再回头看看前前段《医宗金鉴》、《医方集解》对桂枝汤中诸药的认识,就会发现,经方派和时方派眼中的每一味药,真的颇有不同之处? ————————————————————— 流行性感冒,简称“流感”。其发病迅速,无论男妇老幼,症状相似,互相易染,中医称之谓“时行疫疠”之气,或“天行时邪”等。恩师根据今年的流年岁运盛衰,结合患者临床表现,大胆提出从伤寒六经与扶阳填精辨治“流感疫毒”的设想。临症治病力主扶阳,步步填精,纳下助正。其组方独特、新颖,思路创新。往往可达一剂知,二剂己之速效。在医界独树一帜。。现仅就恩师组方思路分析于下,不当之处,以冀同仁斧正。 一,发热为主型。 发热或高热38度以上,头项疼痛,恶寒怕冷,四肢痠楚。或烦热,口渴,或无汗,大小便调,舌苔薄白,津少,脉浮紧数,或洪大按之力弱。 处方: 葛根100g,桂枝15g,生麻黄15g,白芍30g,炙甘草10g,生姜30g,大枣5枚(掰),生石膏250g,知母30g,生山药60g,党参30g,鹿角片15g。儿童可加冰糖50g)。三剂。本方为成人剂量。 用法及注意事项: 成人每天1剂。6~8小时口服1次。病重者可每天2~3剂,频频与服之。小孩10岁以下者可3天1剂。10岁以上者可2天1剂。无论成人,小孩,中病即止,停服。不必尽剂。 组方思路浅析: 流感疫毒常以寒邪侵袭,郁遏肌肤,玄府闭塞,以高热为主,紧紧围绕头部症状,头痛项强剧烈,恶寒怕冷,身痛口渴。恩师从寒伤太阳、阳明合病入手,主以大剂葛根汤合张锡纯氏之白虎加人参以山药代粳米汤加味。重用葛根、生石膏解肌透热,宣发腠理以退热祛邪。以山药代粳米者,山药皮黄刺黑肉白粘滑多汁液,有补肺益脾滋肾纳下之用。锡纯谓其“山藥兼能固摄下焦元气,……白虎汤得此,既清实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。”添加鹿角片,外刚内柔,中有网孔,其性温通督,具有扶阳助正填精,开玄府,透邪气。鹿角片与党参、山药相伍,既防葛麻等过汗之虞;又能补气血,益肾精,纳阳归根,提高抵抗力,以利机体康复。 二,发热伴咳嗽吐痰型。 发热,恶寒,咳嗽有痰,色黄粘稠浓。或身痛,或时烦躁,无汗,或口干,或鼻翼煽動,大小便正常,舌苔薄白,脉浮紧或浮弦紧滑数。 处方: 桂枝15g,生麻黄30g,白芍30g,杏仁15g,生石膏250g,炙甘草10g,党参30g,鹿角片15g,鲜竹沥液50毫升,生姜30g,大枣6~12枚(掰)。小儿可加冰糖50g。 用法及注意事项,同(一)。 组方思路浅析: 大青龙汤原为伤寒重症表实阳郁于内之烦躁证治而設,其方集麻黄汤倍麻黄合麻杏石甘汤加姜枣而成。外感风寒疫疠之邪,郁遏肌表,玄府闭塞,汗不得出。阳郁不宣,进而化热,阳郁热遏不伸,是而烦躁。郁热迫肺宣肃失职故而咳嗽吐黄脓痰。鲜竹沥清热并释痰为水。芍药敛阴。党参,鹿角片扶阳固本填精。 三,发热咽痛或声音嘶哑为主,伴咳嗽者。 发热或38度以上,或头项痛,咽喉疼痛异常或声音嘶哑,咳嗽痰多,口干或苦,纳少不饥,大小便调,舌苔白,脉浮微紧或浮弦滑数。 处方: 葛根100g,桂枝15g,炙麻黄15g,白芍30g,炙甘草15g,柴胡30g,黄芩30g,党参30g,法半夏30g,木蝴蝶20g,鹿角片15g,生姜30g,红枣5枚(掰),鲜竹沥2Om1。(小儿加冰糖50g)。 用法及注意事项同,(一)。 组方思路浅析: 流感寒疫疠气入中太少二阳经。重用葛根解表散寒除热,宣通经输,起阴生津,润筋舒牵。小柴胡汤和解少阳。鲜竹沥清热可释痰为水。木蝴蝶清肝潤肺,引丽水入肾精,鹿角片补肾阳,填精纳下。诸藥相伍,使精气秘藏,咳止音正,邪热自平。 四,流感后期,咳嗽型。 流感后期,低热迁延,咽或胸痒,每痒必咳,逢寒凉则咳作。饮食及大小便正常。舌苔薄白,脉浮微紧或浮滑。 处方: 桂枝15g,白芍30g,炙麻黄15g,干姜15g,细辛10g,法半夏30g,炙甘草15g,五味子15g,浙贝母30g,生龙、牡各30g,生山萸肉30g,党参30g,鹿角片15g,鹿角霜15g,桔梗30g,鲜竹沥2Om1。小儿加冰糖5Og。 用法及注意事项,同(一)。 组方思路浅析: 流感高热己退,或迁延曰久低热未尽,咽或胸痒,每痒必咳,或逢凉風则咳作。此皆患外感历久,正气损伤,难以自复。故恩师取小青龙汤加鲜竹沥、浙贝母,外散在表之余邪,内而潤肺止咳以化痰饮。桔梗甘草汤利咽止痒。合以张锡纯氏来复汤(党参、芍药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、炙甘草)加鹿角霜片,补肾填精,益气固脱,扶阳助正,敛正气而不敛邪气。其病自己。 |
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