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【定义与形象】 牢脉，是比沉脉还需加压力重按才能取得的脉象，所以称它为似沉似伏，是说明牢脉的部位，称它为实大弦长，是说明牢脉的形体。 牢脉是在极沉的部位出现，它主沉寒里实的疾病，一般是说属于邪气有余的病症，肝气郁而寒邪盛，脾阳虚不能运化而成腹痛且寒，这时多能出现牢脉。 【近似脉鉴别】 沉脉：是一般性加重手指力量，无需推筋着骨即得。 【文献选录】 《脉经》：“似沉似伏，实大而长，微弦。” 《濒湖脉学》：“弦长实大脉牢坚，牢位常居沉伏间。” 【牢脉主病】 寒邪郁久，积聚不化而成㿗疝、癥瘕一类的痼疾，这种病人常可出现牢脉。如虚人久病，反出现牢实的脉象，那是邪实正虚，脉证相反，非是佳兆。 【牢脉兼脉】 1.牢兼数 （1）中取濡软，按之牢兼数者。濡软不外湿阻或正气大伤，症状出现气短、乏力，若正气大伤或病延日久，按之牢数，说明邪气有余，属于正气不能胜邪。治之当先祛邪，等到邪祛再以补正。 （2）中取弦滑，按之牢数者。弦乃阴不足，又主郁主痛，滑脉多痰；牢数是内热实邪，舌必黄厚且干，此乃肝阴不足，痰浊蕴热互阻，用养肝阴、化痰浊、兼泄火导滞法。 （3）两关滑实，按之牢数者。此胃肠积滞不消，按之牢数说明内实邪盛，必须攻克其邪兼以泄热。 （4）两手中取弦实，按之牢数者。若久病形体消瘦，面色青暗或黧黑，此正气不能胜邪，是真脏脉见，多是凶险。 2.牢兼迟 （1）中取濡弱，按之牢兼迟者。此为中阳早虚，气分不足，由虚化寒，寒邪郁久，成为㿗疝或癥瘕一类的痼疾。这种牢、迟并见，属于虚寒痼冷，治之必须温寒、益气、通阳、活络，不可以攻泄。若舌胖质淡滑润者，当以桂附参芪并用，俟阳复气充再议攻化。 （2）中取弦硬，按之牢而兼迟者。弦则主郁主痛，为血虚失于濡养之过，硬则血少筋急，阴分不足，经络失于濡养，故按之牢而兼迟，此脉属于阴伤血少，筋脉失于濡养，久则化寒，凝滞脉络，治疗必从温化柔养入手，若体质强实，仍需温化，兼以攻泄祛瘀。 （3）中取弦滑，按之牢而兼迟者。滑则为痰，弦则为郁，不外痰火郁热。本当滑数，何以又见牢、迟？此为湿郁日久，痰湿互阻，气分滞涩，络脉不行，虽是痰、实、湿互为郁结，久则坚实，则脉象中取弦滑、沉取则见牢迟也。此时切切不可见牢迟即妄用温补，否则病必加重，反无愈期矣。 （4）中取滑实，按之牢兼实有力者。这种牢实脉象若见于中年，或体质强实之人，可能寒积已久，实滞不化，舌必糙老垢厚，可用攻化积滞之法，根据具体情况，以攻化为主，千万不可先补。 本期精讲寒脉的第二种类型：缓脉。
【定义与形象】 缓脉，去来小驶于迟，即比迟脉要快一些，但不足于四至半，一呼一吸脉行四至，比正常人的脉搏少半至，称为缓脉。缓脉可出现于正常人，又主湿阻及不足之证。 脉贵有神。有神，是指脉来和缓，意思是说，一呼一吸脉来四至半，且濡软滑匀。带有从容和缓之意。临床观察仍需参合其他的脉象和色、舌、证来确定是否为病脉或疾病的性质。 【近似脉鉴别】 迟脉：迟脉是一呼一吸三至，每分钟跳五十次上下，一般主正气不足一类的疾病。 结脉：结脉是在迟缓的基础上，再加一个停跳，停止后又有跳动，与迟脉、缓脉全不同。 【文献选录】 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。” 【缓脉主病】 缓脉，一般表明病人患有偏于不足的疾病。李时珍认为：缓脉是“营衰卫有余”，非风邪即属湿，是脾虚一类的疾病。缓脉是一呼一吸脉行四至，比正常人略慢一些，很多古人称它为虚脉，这是不合适的。在正常情况下，有人虽然脉来缓慢，可是沉取有神又滑软，这是无病之脉，也可以说是常脉；又有素体偏弱，湿邪阻滞，气机失于畅利，脉象来去略慢，亦有缓象，必须按湿阻治疗，不可专用补法。另外，脉缓而面色萎黄，舌胖而苔滑润，确是虚证，可考虑用补剂。
【缓脉兼脉】 1.缓兼滑 （1）缓兼滑，按之弦急者。缓滑是讲脉形缓和滑匀，从容不迫的形态；按之则弦急是说明肝经郁热为主，或为肝热内蕴，湿阻不宣。治宜宣郁泄热化湿。 （2）缓兼滑，按之滑实有力，独在关上者。缓滑似属平脉之象，若按之滑实有力，独在关上，这是说明病在中焦，胃肠食滞蕴热，舌苔必糙黄垢厚，症状必见脘腹胀满，治之可用泄化中焦之法。 （3）缓滑濡软，沉取力弱者。在正常滑脉的基础上，沉取濡软明显，乃湿邪郁滞，络脉失于流畅，力弱主中虚。究竟是湿多，还是虚多，还要看舌苔的情况而定。若舌滑白者为湿盛，治当苦温燥湿为主；若舌胖嫩滑润为中气虚弱，必以补中益气为主。 （4）缓滑而按之弦细者。正常的滑缓之脉，若按之弦细为血虚肝郁，或郁久而疼痛，抑或为水饮停留，胸胁胀痛。若弦细有力时，当泄肝热，缓疼痛。若水饮留恋，则以化饮为主。若属血虚而郁时，当以养血育阴，少佐宣郁为治。 2.缓兼濡 （1）缓濡而滑弱者。缓濡多为湿阻，阳气不能通畅。滑弱一为痰湿，一为阳衰。湿多当以治湿，阳不足当以温阳，孰轻孰重可参照舌、色，再行决定。 （2）缓濡而虚微无力者。缓濡是阳气为湿所困，若按之虚微无力，确属阳衰气虚之象；若色、舌、证全属阳虚气弱论治。 （3）缓濡而按之弦细有力者。缓濡虽为湿阻之象，按之弦细又为血虚，有力乃郁久化热之证。观其舌、色、证，属血虚者即以养血；若已化热，则先治其标热；确属气虚者，再考虑补正。 （4）缓濡而按之弦急不安者。缓濡多为湿阻阳衰，弦急者为血虚肝郁之象，不安者为阳亢躁动所致，治之当从养血和阴，酌情考虑益气化湿。 3.缓兼弱 （1）缓弱而沉取弦细如丝者。缓弱之脉偏属阳虚气弱，沉取弦细如丝，又是阴伤而脉失于涵养，必须用育阴为主，佐以益气之法。 （2）缓弱，按之若有若无者。缓弱多为阳虚气弱，今按之若有若无，此确是阳衰已极，气虚不足，急用补中益气之法。如病势危重，虚惫已极，可考虑用参附回阳之法。 （3）缓弱而沉取弦急略滑者。缓弱乃阳气不足，今诊脉沉取弦滑而急，说明内有郁热，或痰火阻滞，虽属气虚，但不可专事补中，必须先从郁热考虑，否则热无出路，病必增重。 4.缓兼涩 （1）缓涩而按之濡弱者。缓为阳气不足，涩主精伤血少，沉取濡弱更说明正气大伤，元阳不足，或为寒湿阻于脉络，当用温阳化湿养血活络的方法。 （2）缓涩而按之弦细者。缓为湿阻，阳气失于宣畅，涩脉乃气血流通受阻。沉取弦细，说明阴伤为实质疾患，此血虚且燥，不能濡养血络，当从养血育阴润燥为治。 （3）缓涩按之弦细，沉取躁动不安者。缓涩脉是气血流通不畅之脉，非血少即精伤，或属血分瘀滞；按之弦细，沉取躁动不安为血虚阴伤，似有虚热上扰之意，用养营育阴方法，从本治疗。 （4）缓涩而弦，沉取若有若无者。此脉多见于暴怒之后，肝郁气滞，血脉失于流畅，气血运行受阻碍。此属暴然情志不遂，或暴怒之后而得，先以调肝开郁方法，余缓图之。 5.缓兼浮 （1）缓兼浮，按之弦细者。缓则为湿，浮脉主表，病是风湿。按之弦细，明显阴伤，当以先治风湿，俟风湿去，再以和阴方法，用药当缓和，防其阴分再伤。 （2）缓兼浮而两关独滑，沉取滑而有力者。浮缓为风湿外束，两关独滑，肝热胃中积滞，沉取滑而有力。此里实之证，当表里兼顾，标本两求。 （3）缓兼浮而按之虚软，沉取弱微无力者。缓浮风湿，虚软乃阳之不足，沉取弱微无力，全是阳虚气弱，可用益气化湿之法。 （4）缓兼浮，按之弱微，沉取若无者。浮缓为风，微乃阳虚，沉取若无是阳虚气弱，当以益阳气为治。 6.缓兼沉 （1）缓沉而中取濡滑，按之有力者。缓沉是里湿且虚，中取濡滑，湿郁中宫之象，按之有力说明偏于里实，可用化湿导滞方法。 （2）缓沉而中取滑濡，按之无力者。缓沉乃里湿之象，中取滑濡，湿阻不化，按之无力是阳虚血弱之症，当以益气补中法。 （3）缓沉相兼，中取虚微，按之虚微若无者。缓沉是里湿且虚，虚微是气弱而湿阻，按之虚微若无，全是气虚阳衰，当用益气补中方法。 本期精讲寒脉的第三种：结脉。 【定义与形象】 结脉，是脉象搏动往来比较缓慢，一息只四至，并时或有一次停跳，停跳后又恢复比较缓慢的搏动。结脉是偏于气分微弱，或是由于阴盛而有积滞阻塞脉络的一种表现。
【近似脉鉴别】 缓脉：缓脉是去来小快于迟，缓脉比迟脉要快一些，一呼一吸脉行四至，缓脉一般认为是属于偏不足的脉象。 迟脉：迟脉是一呼一吸脉行三至，每分钟只能跳五十动左右，一般说，不外正虚、湿阻、寒凝、阳衰、气滞、郁结等一类的疾病。
【文献选录】 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。”
【结脉主病】 《脉经》说：“结脉往来缓，时一止复来。“李时珍说：“结主阴盛之病。”越人曰：“结甚则积甚，结微则积微，浮结外有痛积，伏结内有积聚。” 结脉是属于气阻、痰瘀、湿遏及正气不足、阳气衰微的一类疾病。如果病人在浮部见结脉时，叫作浮结，是表部有寒邪阻滞的现象。若在沉部见结脉时，即属沉结或伏结，是属寒邪阻塞，气机不畅，属于内有寒邪积聚一类的疾病。一般诊脉多以在浮位能见者为病在肺卫，在表分，主表证。在沉位始见者，主肝肾有病，主里证。 【结脉兼脉】 1.结兼浮 （1）结浮而兼弦细滑，按之急躁者。浮部见结说明病在卫分，在外、在表，病邪较浅。兼有弦细滑，细主血少阴伤，弦则主郁主痛，滑为痰、食、积滞，这是阴血不足，郁结挟痰。今按之急躁是说明阴伤肝肾不足，有虚热欲动之象，是偏热的一面。总之，这种脉是属于血虚肝郁，阴伤热动，病在浅层，属气郁挟实的疾病。治之当以疏调气机，开郁升降，少佐化痰，兼以导滞。 （2）结浮而兼濡滑力弱者。浮结属于气道阻滞，濡滑力弱多是正虚气衰，或为湿阻气机，阳气不能宣通，必须参考舌象，以确定正虚与湿阻。若舌以胖、嫩、淡、润、滑为主，则为正气大伤，治当益气。若舌只面滑润，或只苔白滑腻厚，治湿郁即可，不必补正温阳。 （3）结浮而按之弦滑者。浮结表示为气道阻滞，气行不畅。按之弦滑，即九菽始见弦滑，按沉则属里，弦滑为肝郁夹痰，必须观其舌象，如干而质红，势将郁热化火，如属白滑而腻，为湿郁中宫，治之当从湿郁入手。 （4）结浮而沉取微弱无力者。浮结之脉，已见上条，若沉取微弱，微为阳微，弱乃气衰，全是阳气不足，细诊脉来无力，更为气衰阳虚，当以益气补中。 2.结兼沉 （1）结兼沉，按之弦实有力者。沉结多为病位在里，主寒邪积聚一类的疾病，是寒邪久郁，或是积聚日深，仍需看其色、证，从舌形、苔象入手，以辨认清楚。脉弦实有力，确为寒邪凝聚日深且久，或是积聚不化，正气又衰，胃气不足，治之当从补正，或是化积，仍需辨证施治，酌情处理。 （2）结兼沉，按之弦滑者。沉结之脉，多为寒邪凝结，阻滞脉络，有正虚与邪阻两个方面。今按之弦滑，是正气不衰，因痰湿积滞阻碍气机通行，当疏调气机，以气行则结滞自畅。俟脉形濡弱无力时，再考虑补正。 （3）结兼沉，按之虚濡力弱者。沉结属气分郁滞，病已日久，可以考虑寒邪凝聚；今按之虚濡而力弱，此正气不足，阳气亦衰，治之宜用温阳益气为主。
本期精讲寒脉的第四种：紧脉。
【定义与形象】 紧脉，是脉搏往来有力，像绳索一样搏动弹手；又好像手摸着紧绷的绳子一样，上下左右弹手；又好像用藤条穿筭子眼一样，左右上下弹动。这都是形象的说明它的紧、颤、抖的特点。紧脉与弦脉必须认真鉴别，弦脉是端直以长，平稳而不颤动。紧脉则是颤动而不平稳。
【近似脉鉴别】 疾脉：疾脉是搏动往来疾速，一息七、八至，这种脉是在弦细的基础上比数脉要快的多，是偏虚的一种脉，它的特点是：力弱，无神，摇晃，不稳。 动脉：动脉是数而兼紧、兼滑、兼短的一种脉。它的特点是：无头无尾，如豆大，转转动摇。 数脉：数脉是一呼一吸，脉行六至，为热迫血液在脉中流动急迫所致。根据数的兼脉及有力无力以辨表热、里热、实热或虚热。 促脉：促脉是脉搏流动较快，有时歇止。李时珍认为：是三焦火热，郁积留滞的结果，凡气、血、痰、食、饮等阻碍经络致气血不畅，都能出现促脉。
【文献选录】 《伤寒论·辨太阳病脉证并治·上》：“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。” 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”
【紧脉兼脉】 1.紧兼浮 （1）紧兼浮，按之有力者。浮脉主表，紧脉是寒，有力者邪气有余，此属表寒外束，正气甚旺，可用辛温发汗方法，如麻黄汤之类。 （2）紧兼浮，两关滑实有力者。浮紧是风寒束表，太阳病麻黄证。两关滑实有力，是胃热挟食，积滞不化，可在辛温解表之中配合消导之品。 （3）紧兼浮，沉取细弦者。浮紧乃太阳病风寒束表，沉取细弦，知阴液早伤，可在辛温解表的基础上，加用和阴之品。 （4）紧兼浮，沉取虚濡无力者。紧浮同见，是表邪风寒外束；沉取虚濡，确为阳虚气衰，除用辛温发汗之外，还应加以甘温益气之品。 2.紧兼沉 （1）紧兼沉而弦急且涩者。紧沉为里寒且痛，弦急为阴伤筋脉挛急，涩乃血少精伤，又主气分郁结不畅。治之当以调气机，和阴缓痛，或外用温寒缓急之品，以熨其痛处。 （2）紧兼沉而弦细无力者。紧沉为寒邪在里，主痛，弦细为阴分不足，经络失养；无力为阳虚气弱；当以温养阳气，兼顾其阴，宜温寒拈痛之法。 （3）紧兼沉而按之无力者。沉则主里，紧则主寒邪作痛，脉来按之无力是气虚阳衰，可用温寒益气之法。 （4）紧沉而按之滑实有力者。沉紧为寒邪在里，按之滑实是里实积聚，可用温寒导滞、行气拈痛之法。 3.紧兼弦 （1）紧弦而细，按之有力者。紧弦则为寒为痛，细为血少阴伤，按之有力多属有余，参考舌证可用温寒育阴拈痛之法。 （2）紧弦而细，沉取虚弱无力者。紧弦为寒为痛，细为脏阴之亏，虚弱无力是阳虚气弱，必须在益气补中的基础上，佐用温寒拈痛之法。 （3）紧弦而滑，沉取有力者。紧为寒束，弦则主痛，滑脉是痰，沉取有力是邪有余，可用温寒缓痛兼祛痰热之法。 （4）紧弦而沉取濡弱无力者。紧属寒束，弦乃郁象，是寒邪郁久作痛，从沉取濡弱无力来看，中虚气弱，用益气补中之法。 4.紧兼细 （1）紧兼细而弦滑有力者。紧细相合，为阴伤寒凝，且有宿食，积滞不化，可用温化寒凝兼以导滞之法。 （2）紧兼细而沉取虚弱无力者。紧细相兼，寒凝腹痛，全是阴伤寒凝之象；沉取虚弱则是阳衰气虚，用益气补阳，佐用温寒拈痛之法。 （3）紧兼细而沉取弦而不柔和者。紧乃寒邪外束，又主疼痛，多是寒凝气遏；从沉取弦而不柔和看，确是血少阴伤，下元不足，肝肾早亏，水不涵木，用和阴养血、填补下元之法。 5.紧兼滑 （1）紧兼滑，按之弦数有力者。紧脉乃热为寒束，滑脉主痰，弦数为热郁之象，有力为邪气有余，此乃蕴热痰积互阻不化，属有余之证，当以清化痰浊兼泄内热。 （2）紧兼滑，沉取数实者。紧是热为寒束，滑脉主痰主食，沉取数实是内热积滞不化，有余之象，宜化痰食、涤积滞兼以泄热。 （3）紧兼滑，按之濡软无力者。紧脉兼滑是热与痰浊和外感风寒相合，然按之濡软则是气虚正不胜邪，当益气助阳兼顾痰浊，并解风寒外束。 （4）紧兼滑，按之虚弱无力者。紧兼滑脉合见，在虚弱无力的基础上，说明正气大伤，元气大亏，而兼有痰浊与外寒，治疗重点为补中益气，否则外寒不解，病永无愈期矣。 6.紧兼濡 （1）紧濡而按之无力者。紧为寒主痛；濡乃湿邪蕴郁，气分不足；按之无力是正气大伤；此外受寒邪，内郁湿阻，气分又虚，可用辛温解肌方法兼以化湿，少佐益气。 （2）紧濡而按之弦数有力者。紧濡是外寒束表而内蕴有湿，按之弦数有力是热郁于内之象，必须结合舌证分途调理治之。 （3）紧兼濡而沉取滑实者。紧濡相兼见，必是外寒束而内热蕴，沉取滑实，滑则为痰为食，实乃有余之象，此为内有积滞夹痰，此为寒束兼湿，治疗当以先解外寒之束，再以温化其湿，少佐消导其滞。 （4）紧兼濡而沉取涩滞不畅者。紧濡之脉，外寒内湿；沉取涩滞乃血少气衰；或是暴怒之后气机一时闭塞，辨证观舌看色，郁者当疏调气机，虚者可补其气。 7.紧兼虚 （1）紧兼虚而沉取无力者。紧脉属寒邪外束，虚脉必是正气不足；沉取无力，中阳大虚，细观舌胖苔白滑润，必是阳虚气分不足，用补中方法，少佐温阳解肌之品。 （2）紧兼虚而按之弦细，沉取有力者。紧兼虚为正虚兼有外寒束表，按之弦细是阴分不足，血少脉失于涵养，虚热上亢，故沉取有力，当先和阴。热重舌红时，可先用泄热方法，治其标邪。 （3）紧兼虚且关脉洪滑者。紧虚并见，中虚外寒来束，本当益气温阳或辛温解表，然关脉独滑，非食即痰，有余之邪，在于胃肠，可于前法之中佐用化痰祛滞方法。 |
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