 黄永凯：病例1 同事XXX的亲戚，女，50岁，2009年12月出门买菜被车撞倒了，到医院检查后，没有什么大碍，但是自从撞伤后，每天晚上8点以后开始发热，体温在38℃左右，自己感觉身热，不舒服，被撞的第三天晚上电话联系我，说明情况后。我判断是？嘱口服？ 黄永凯：病例2、尿毒症、动静脉瘘术后失眠 张XX 女57岁 2012年02月03日12时37分入院 住院号124353入院后诊断为：1.慢性肾脏疾病5期 多囊肾 肾功能重度衰竭期 肾性贫血 肾性高血压 电解质紊乱继发性甲状旁腺功能亢进2.急性冠脉综合征非ST段抬高性心梗Ⅰ度房室传导阻滞 心功能不全心功能Ⅲ级3.肺部感染。入院后给予前给予绝对卧床，静点硝甘扩冠，血塞通活血，辛伐他汀稳定斑块，阿司匹林、低分子肝素钙抗凝，极化液稳定心肌细胞及营养支持治疗。并颈静脉置管，规律血液透析，每周3次。患者病情稳定后，因需长期透析，故在左手上臂做动静脉瘘，造瘘手术成功后，手术部位肿胀、疼痛，不能入睡，舌红苔薄，脉稍弦。我处方？ 黄永凯：8点半准时讨论 黄永凯：有没有出方子的微友？ 张医生：病案1考虑瘀血发热 学生王：1.血府逐瘀汤 学生赵：病案1 血府逐瘀汤 黄永凯：@学生穆你出个一个方子？ 黄永凯：还有吗？ 学生穆：赵大夫说是桂枝汤。 赵大夫：案一桂枝汤证，先其时发汗。 张医生：血府逐瘀汤合桂枝汤 微友A：我也觉得是血府逐瘀汤 黄永凯：赵大夫还需要看一下书。 张医生：定时发热 黄永凯：@张医生张医生一会儿就变了 微友A：外伤之后的发热，几乎可以断定是血府逐瘀汤 黄永凯：第二个病例呢？ 张医生：除了定时发热外，没有桂枝汤的症候 学生穆：我本来想的是气郁发热，用小柴胡汤，但我觉得，他说的更有道理。 学生赵：第二个病例没有头绪啊！ 微友A：第二个也可以是血府逐瘀汤 张医生：穿刺手术相当于外伤 赵大夫：第二个，我选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 黄永凯：@学生穆夫唱妇随啊。胸无定见 学生穆：择其善者而从之。 黄永凯：@赵大夫经方该认真学习，其他的方子也应该知道的。 微友A：医林改错应该有血府逐瘀汤治淤血失眠 黄永凯：还有吗？ 学生穆：第二个血府逐瘀汤 张医生：血府逐瘀汤治疗失眠很常用 黄永凯：@学生穆这次不同意赵大夫了 学生穆：想不出来更好的。 微友A：百方无效，尚有活血化瘀一法 黄永凯：《医林改错》的书应该认真读的 学生穆：其不善者而改之。 黄永凯：现在我给出我的分析 黄永凯：病例1的解读如下 黄永凯：病例1我认为是“血瘀发热”，嘱口服“血府逐瘀口服液”，一次一支，一天2次。口服2天后，就不再发热了。按语：王氏在“血府逐瘀汤所治之症目”下列“心里热(灯笼热)”，是指的血瘀发热，故临床上常用本方治疗血瘀发热，效果显著，临床观察血瘀发热的特点是“晚上发热”。讲几句题外的话，王清任著的《医林改错》这本书创立“五逐瘀汤”，我临床均使用过，疗效可靠，但他在书中提出的医论我认为有不足的地方，甚至是错误的。清朝医家唐容川认为“王清任《医林改错》论多粗，但治疗血最长。所立之方，乃治瘀活方也。”，此论中肯，不可因噎废食。 黄永凯：病例2的解读如下 黄永凯：处方血府逐瘀汤：桃仁12克 红花9克 当归9克生地黄 9克 川芎 6克 赤芍 6克 牛膝 9克 桔梗 5克柴胡 3克 枳壳6克甘草 3克 3剂用后手术部位肿胀、疼痛消除，睡眠好。以后又有3例尿毒症病人做动静脉瘘术，术后使用血府逐瘀口服液，也可到达迅速消肿止痛的效果。【按语】王清任创立此方立意是治血府血瘀证，本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，具活血祛瘀、行气止痛之功。王氏书中列出其所主治的病证达19种之多。但书中并未明确指出具体的方证及舌象、脉象，其中部分病证从现象上看并不具备明显的瘀血症象。但是我们从本方的组成可知其主要用于肝经血瘀症。尿毒症病人为进行血液透析治疗，一般将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘，动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障，一般前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。我们再来分析这个病例，《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也。”，从中医角度看做动静脉瘘这个手术是伤及脉了，脉为血之府，伤及血脉，多会留於，这样血府有瘀，故术后使用血府逐瘀口服液，可到达迅速消肿止痛的效果。以后治疗的3例尿毒症病人做动静脉瘘术，用后效果也不错。因此从临床的治疗情况看我认为血府逐瘀汤中的“血府”指的就是脉（尤其是动脉）。 黄永凯：大家有疑问吗 张医生：案例1容易想到瘀血，案例2不容易想到 微友A：黄老师血府逐瘀汤开成方剂，一般用量是如何，就是说想到了血府逐瘀汤，如何解决量的问题，如何加减？ 学生王：@黄永凯黄老师，动静脉瘘术后水肿你是如何想到淤血的？ 微友A：还有血府逐瘀汤有什么禁忌证？ 张医生：临床上有些顽固性失眠用血府逐瘀汤效果较好，但是没有瘀血指证，为什么？ 张医生：久病多淤？ 黄永凯：@张医生病例2最早我着眼点在她的“失眠”上。用后发现消肿和止痛的效果更好，尤其是止痛的效果不错。以后就有意识的去用，发现效果比止痛药好。琢磨半天，才悟到“脉为血之府”，此伤血脉，使瘀血产生。故用血府逐瘀汤有效 学生赵：伤科治肿，重在化瘀；痹病治肿，重在去湿！ 微友B：@学生赵这句经典 黄永凯：@学生赵有道理 学生赵：@黄永凯是在朱良春朱老的书上看到的！ 微友B：什么书啊 微友A：@黄永凯老师回答一下我的问题 学生赵：@微友B朱良春医论集 黄永凯：血瘀证的考虑点，我一般注重的是在“痛”，所谓“不通则痛” 微友B：@学生赵谢谢 黄永凯：@微友A 血府逐瘀汤的剂量按照《医林改错》的书上剂量即可。我加减不多。 微友A：好的@黄永凯 黄永凯：@学生王我回答的你感觉怎么样？ 黄永凯：有些东西临床之上，用药有效后你也应该去思考。比如我当初用“当归四逆汤”治疗“冻疮”的患者，有效后，她说她的痛经也好了。我就有意识用当归四逆汤加吴茱萸、生姜 桃红四物汤治疗“痛经”，效果满意 微友C：@黄永凯[强][强][玫瑰] 学生王：@黄永凯理论源于实践经验的总结！感谢黄老师的经验分享。 张医生：启迪思维[强][强][强] 黄永凯：所以，治疗病人，不仅有勤于读书，还要勤于临床，实践后也要勤于思考。为什么有效，有效的原因是什么？为什么无效?我改进处方或者换个思路是否有效?另外当勤读医案，还是那句老话“熟读王叔和，也要临证多” 黄永凯：血府逐瘀汤，我自己认为多用于肝经血瘀证，整体而言偏于凉。 黄永凯：当然了，加减当随病人的病情变化。临床之上讲究个“运用之妙存乎一心”。作为医生当如领军作战的将领，当随机应对 学生王：脉为血之府，心主血脉，剧现代中医急诊的临床研究数据表明，血府逐瘀汤，对失血性休克，已经进入淤血性缺氧期，毛细血管血瘀堵塞，具有很好的活血作用，在急性抢救中，用血府逐瘀汤介入治疗，提高了临床治愈率。 黄永凯：@学生王让我也开思路，好 黄永凯：它山之石可以攻玉 赵大夫：互通有无，共同提高！ 黄永凯：学习当没有门户之见。只要可以调高临床疗效的办法，我们都应该学习 黄永凯：@赵大夫有“海纳百川”的胸襟。 黄永凯：今天就到这里了。谢谢大家 学生王：我一直觉得血府逐瘀用于心脉痹阻，具有很好的活心血作用，心主一身血脉，黄老师您说偏于活肝血，我也开阔眼界啦，谢谢老师！ 张医生：谢谢黄老师！ 赵大夫：@学生王岳美中用加减血府逐瘀汤治胸痹，你可以看看。 学生王：好的 黄永凯：@学生王你那是西医的思路。冠心病不等于“胸痹”。从临床看冠心病的治疗常从痰热、湿热着手。 黄永凯：如果一见到冠心病就想到活血化瘀。那你需要继续读经典和医案。 黄永凯：不可以有先入为主的思路 学生王：好的老师，我继续学习。 黄永凯：学习经典的目的就是要建立一个中医观察病情、诊疗病情的思维。 黄永凯：仅供参考。 学生王：从一开始学血府逐瘀的时候老师给灌输的思想，记得比较深刻，主要还是我学习的少。 黄永凯：哦。读经典去吧！ 学生王：好的老师！ 微友B：@黄永凯介绍几本经典书读读 黄永凯：《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《神农本草经》 微友B:@黄永凯好的，谢谢了 微友王:@黄永凯黄老师，不知道这个神农本草经您推荐买哪个出版社出的， 一直想买，不知道哪个更贴近原版。 黄永凯：请读清代邹澍著的《本经疏证》 微友王：谢谢老师[呲牙] 黄永凯：为什么看《神农本草经》，主要是了解《伤寒论》里面的用药规律。 微友王：老师，那黄帝内经您推荐哪一版， 黄永凯：我目前只是读过《内经知要》 微友王： 好的 谢谢老师 微友A：老师，伤寒论又什么推荐吗？ 黄永凯：《刘渡舟伤寒论讲稿》 黄永凯：今晚就到这里吧，晚安。 |
|
|
