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⊙作 者 / 张美香 ⊙单 位 / 中南大学湘雅二医院超声科（在读硕士研究生） ⊙指导老师 / 中南大学湘雅二医院超声科章鸣教授和彭清海副教授 2017 年 4 月 5 日，美国放射学会（ACR）公布了关于甲状腺结节分类诊断的白皮书，制定了甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），旨在用一种统一的、简单的分类方法来最大限度的识别恶性肿瘤，以指导细针穿刺活检（FNA）和手术，同时减少甲状腺良性结节的穿刺率。ACR TI-RADS 可适用于所有的甲状腺结节，主要是根据结节的评分不同而分为 1～5 类，分类越高，恶性风险越大，其分类指标主要包括结节的成分、回声、形态、边缘以及局灶性强回声等五大观察指标。需要指出的是，超声弹性成像的特点并没有涉及。 图 1 结节描述的标准术语 （1）囊性或几乎完全为囊性很好理解，这里就不一一赘述。 图 2 完全囊性结节，内透声好 （2）所谓海绵状结节，其准确定义是结节中含有超过 50% 的小囊状结构，形似海绵而得名，如果小囊状结构较少、不足 50%，则不能称之为海绵状结节。 图 3 海绵状结节, 小囊状结构＞50% （3）囊实性混合回声结节是指结节中包含囊性和实性两种成分，可实性为主，也可囊性为主，亦或两者比例相似，但实性部分的超声特征较结节大小、囊实性比例更为重要，若实性部分回声较低、呈分叶状甚至成角，有点状强回声，此乃恶性征象，切不可大意。 图 4 囊性为主的囊实性混合回声结节 图 5 实性为主的囊实性混合回声结节 图 6 囊实性混合回声结节，实性部分具备恶性征象，病理证实为乳头状癌 （4）实性或几乎完全为实性的结节通常较好判断，若怀疑结节中存在碎屑状回声或出血，可用 CDFI 加以鉴别。 图 7 实性结节 甲状腺回声的高低主要是与甲状腺实质回声相比较，其中极低回声是指甲状腺结节回声低于颈部带状肌肉回声。 图 8 白色箭头所示为无回声结节 图 9 高回声结节 图 10 等回声结节
图 11 低回声结节
图 12 极低回声结节 甲状腺结节的形态主要分为两种，一种是宽大于高（wider-than-tall），另一种是高大于宽（taller-than-wide），我们可能更习惯称之为纵横比＞1。结节形态的判断通常是在横切面上，一般目测即可，很少需要测量。「高」是指结节的前后径，而「宽」是指垂直于声束方向的径线。「高大于宽」，其敏感性不高，但预测恶性结节具有高度特异性，尤其是对于甲状腺乳头状癌。
图 13 该结节高＞宽，病理证实为乳头状癌
图 14 白色箭头所示结节宽＞高，病理证实为结节性甲状腺肿 （1）光滑：是指结节与甲状腺实质分界清晰、光滑，此类结节多呈圆形或椭圆形。
图 15 该结节边界清晰，有低回声晕 （2）不确定：当我们无法确定结节与甲状腺实质的分界时，我们可以忽略之，因为该项评分为 0 分。
图 16 该结节难以确定其边缘 （3）分叶状：是指结节表面有单发或多发的局部突起，小的分叶称之为微分叶。
图 17 分叶状结节，似由多个融合而成 （4）不规则：此种结节一般边缘呈尖状或锯齿状，属于恶性征象，需警惕。
图 18 不规则低回声结节，病理证实为乳头状癌 （5）甲状腺外侵犯：是指结节侵犯周围软组织或血管，是恶性肿瘤的强有力证据。
图 19 低回声结节前缘侵犯甲状腺包膜，病理证实为乳头状癌
图 20 混合回声结节中含多个大彗星尾 （2）粗钙化：是指粗糙的强回声伴声影，与恶性肿瘤的关系较弱，多见于良性结节中，但恶性结节中也可出现，因此文献报道其预测恶性风险的意见不尽相同，尤其是在缺乏其他恶性征象的情况下，但如果具备其他恶性特征，粗钙化的评分应增加。
图 21 结节中有粗大强回声伴声影 （3）周边钙化：是指结节边缘全部或部分为强回声，其与恶性肿瘤的相关性亦是报道不一。
图 22 白色箭头所示结节周边可见强回声 （4）点状强回声：一般小于粗钙化，且后方无声影，我们可能更习惯称之为微钙化。此类也包括实性部分中的小彗星尾，此时注意一定要与前面提及的大彗星尾相区别。值得一提的是，小彗星尾也可出现在海绵状结节中，是微小囊肿后壁的回声反射，其原理类似于肝脏血管瘤，亦是多表现为高回声。
图 23 肿块内多发点状强回声，病理证实为乳头状癌 有些被认为高度提示良性结节的超声特征并未纳入 TI-RADS 中，包括桥本甲状腺炎中常出现的单发均质高回声结节，也即白骑士征（white knight），以及被低回声带分隔的高回声区，也即长颈鹿结节（giraffe hide）。 以上 5 大观察指标的每一项都各有其评分（0～3 分不等），工作中根据患者的声像图特征来选择每个指标的其中一项，然后计算总分，最后根据评分的多少来评定 TI-RADS 分类水平。
图 24 ACR TI-RADS 的评分标准
图 25 根据评分确定的 TI-RADS 分类水平 ACR 与其他指南一致，不推荐对小于 1 cm 的甲状腺结节进行穿刺活检，就算该结节属于 TR5 类。但由于一些甲状腺专家主张对甲状腺微小乳头状癌进行主动监测，因此对于 5～9 mm 的 TR5 类结节可酌情选择 FNA，这取决于医生的决策和病人的意愿。 结节大小变化取决于结节的初始大小，但其测量具有差异性。在 ACR TI-RADS 中，显著增大定义为结节至少两个径线增大 20%，每个结节最小增加 2 mm，或者结节体积至少增加 50%，这与其他专业学会采用的标准相同。 ACR 认为，对于甲状腺结节的随访管理非常重要，但也无需过度解读而让病人背上沉重的心理压力。对于 TR5 类结节，应在第 1、2 、3 、4、5 年内分别随访一次，也即 5 年之内每年随访一次 ；TR4 类结节应在第 1、2、3、5 年分别随访一次 ；TR3 类结节应在第 1、3、5 年分别随访一次 。 若 5 年内结节大小无明显变化，说明其具备良性生物学行为，可停止随访； 若结节显著增大，但未达到 FNA 标准，建议继续随访； 若结节的 TI-RADS 水平增加，不管其最初分类水平如何，都应在 1 年内完成一次超声检查。但以上建议并没有明确的证据支持。 ⊙学术主编 / 刘德泉 ⊙责任编辑 / 高瑞秋 |
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