 上节课我们分析了五苓散，今天我们来看它的加减化裁。 先看茵陈五苓散。 28、黄疸病，茵陈五苓散主之。 【茵陈五苓散】 茵陈蒿末（十分） 五苓散（五分） 上二味和，先食饮方寸匕，日三服。（《金匮要略增补》） 茵陈五苓散是在五苓散的基础上加了一味凉性药物茵陈蒿，加大了阴性药物的比例。 刘志杰经方解析法之三才解析法： 阳性药：白术3，桂枝2 平性药：茯苓3，猪苓3 阴性药：茵陈32，泽泻5 茵陈蒿末的用量是五苓散药末的2倍，从上述等比例换算后的数据我们不难看出，茵陈用量比白术用量的十倍还多，无疑是对应主症而设的了。 整个方子配伍来看凉多温少，对治的是阳痞证。 刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：茵陈32 臣：泽泻5 佐：茯苓3，猪苓3 使：白术3，桂枝2 茵陈五苓散比之五苓散只加入了茵陈这一味药， 但相对来说量大力强 由它做君药也即意味着这个方所对治的主症已经不同于五苓散了。 茵陈蒿 凉 辛苦 《本经》：主治风湿寒热邪气，热结黄疸。 茵陈性凉对治烦温，辛能发散瘀热外出，苦能涌泻病邪，是治疗水热互结的黄疸之要药。 再回头看下条文。 28、黄疸病，茵陈五苓散主之。 读这句条文，我们一定要先明确：任何病症，都要先辨寒热。 此条文告诉我们，黄疸病，可以考虑用茵陈五苓散作为主方论治。 那么是不是所有的黄疸病都适合用这个方呢？ 显然不是。 刚才我们已经解析了这个方子，它对治的是烦多滞少之阳痞证，正适合治疗烦多滞少证的黄疸病。 若是我们临床遇到燥热证的黄疸病，那就该考虑茵陈蒿汤一类的方子。 茵陈蒿汤在前面的栀子豉汤加减课程里讲过，大家课后可以将它们对比一下。 茵陈五苓散对治烦多滞少证的黄疸病，常见的症状有：身目尿发黄，小便不利，渴欲饮水等。 关于这些症状，经过对前面一系列药症的学习，我们应该能判断出，这里药和症是非常相应的。 而值得注意的是，黄疸病常出现的“口渴”症状，一定要辨是否真是阳明的渴。 如果渴欲饮水却消受不了， 那就得考虑是不是有太阴虚寒水饮参与，这种情况就可考虑选用茵陈五苓散。 五苓散证的“口渴”，其机理我们上节课讲过，有太阴的虚寒水饮，也有阳明水热互结，是以太阴为主。 而茵陈五苓散证也是类似， 区别在于，它是以阳明为主，所以治的是阳痞证。 如果黄疸病出现单纯阳明的渴欲饮水呢？ 那就要“知犯何逆，随证治之”了。 若是看了条文“黄疸病，茵陈五苓散主之”，就认为一切黄疸病都用茵陈五苓散治疗，这就不是一名合格医者所为了。 事实上，黄疸病还有不少类型，相应的也有诸多方证去对治。 例如：栀子大黄汤、桂枝加黄芪汤、小建中汤、麻黄连轺赤小豆汤等。 包括黄疸病在内的诸多病证如何去详细辨治，是金匮班学习的内容，有心进一步学习的可以关注汉传中医师承论坛公告的相关课程进行深入学习。 接下来看这两个方子： 【猪苓散】 君：白术3 臣：无 佐：茯苓3，猪苓3 使：无 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 【泽泻汤】 君：泽泻5 臣：无 佐：无 使：白术2 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 若说刚才我们是给五苓散做了加法，现在则是要做减法了。 这两个方子，都是五苓散经过减去药味化裁而成的。 猪苓散是五苓散去掉了臣药桂枝和使药泽泻， 服法里也不说要取汗了。 这就告诉我们它的对治以太阴凉滞为主，没有明显表证，也没有明显阳明热来参与。 条文说“病在膈上而呕吐，后思水者，解；思水急与之者，猪苓散主之。（《金匮要略增补》修正）” 是单纯太阴水饮导致的呕吐后口渴欲饮（思水）， 这里口渴是水饮吐出后胃气要恢复，这时喝水切不可过急，而是该“少少与之”来和胃气。 喝急了消受不了，就又成了停饮，如此一来就要用到猪苓散去消这个停饮了。 这个方也是表里分消，能把多余的水液从小便、汗液清除。 不取汗则是治里位为主了。 泽泻汤是五苓散去掉桂枝、茯苓、猪苓，并且减少了白术的相对比例。 服法是用的汤剂。 这个方就2味药，泽泻量大为君。 条文说“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 心下支饮的患者常见咳喘、气短、轻度水肿的症状 这里则是出现了剧烈难耐的眩晕症状，“冒”指的是必须用手按着、扶着头。 这也是因为水饮上逆，上冲的力量主要在头。 即使是寒邪上逆，到了头部也常会化热。 这往往是因为寒邪把头部阳位的阳气给围住了，这在临床并不少见。这种情况下出现的剧烈眩晕，我们考虑用泽泻汤对治。 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。 白术 温 辛甘滋微苦 《本经》主治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。 上节课我们留了个思考题，关于泽泻和白术的，相信不少同学已经于思考后翻过书了。 那么再看泽泻汤里这两味药的用法，虽不是对治表位风寒湿而有郁热的情况，但也体现了与之相应的巧妙。 两药温凉并用，去水热，化水饮为津液，消散心下的水饮阻滞。 注意，这里的泽泻和白术也是要用生药材。 再来看茯苓泽泻汤。 22、胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 【茯苓泽泻汤】 君：白术3 臣：桂枝2，生姜4 佐：茯苓8，炙甘草2 使：泽泻4 茯苓泽泻汤是五苓散去掉猪苓，加上生姜和炙甘草，加大茯苓用量，减小泽泻用量化裁而成的汤剂。 它能用以治疗病情较轻的胃反病，此时水饮虽没结聚成实，但也已经导致了饮食难下、呕吐。 津液不断随呕吐丢失而口渴不止，关键问题还是在里位的水饮，这时正需要白术和茯苓等药来化水饮为津液。 白术 温 辛甘滋微苦 《本经》主治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。 白术上节课讲了，可以“消痰水”并且“益津液”的。 这里还是为君，对治主症。 茯苓 平 甘淡 《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 茯苓对治水饮不化津液的口焦舌干，这里用80-120g，量不小。 再看看加的两味药。 生姜 大温 辛 《本经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气 生姜可以止呕养胃，利水化气而生津，发越降逆。 作为臣药，它可以配合君药白术化饮生津。 甘草 平 甘滋 《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 炙甘草可以护胃气，甘滋津液，调和诸药。 反复呕吐会伤津液、扰动胃气，这里需要用它。 这个方也用到了泽泻，说明还是有阳明热参与 适用于水热互结而呕吐胃反的情况。 要是呕吐的很厉害，则可以考虑合用小半夏汤一类的方子。 胃反病还有更严重的情况，以及诸多变证 |
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