|
UpToDate临床顾问将在近期为您推出U话说系列专栏 ，深度介绍2018版美国癌症报告中所涉及主要癌症种类的相关内容。 中华预防医学会、中国控制吸烟协会等37家单位联合发布的《加速中国控烟履约进程——专家共识（2017）》中指出，我国的烟草消费量占世界烟草消费总量的44%，吸烟人数5年间增长了1500万。我们总是听到“吸烟有害健康”，然而“烟瘾好戒，心瘾难除”。受工作压力大，加班等因素影响，2016年中国男医生群体中吸烟比例已达到46%！从2018版美国癌症报告中更是可以看出肺癌仍是当前不可被忽视的重大疾病，而吸烟正是引发肺癌的主要原因之一！本文将重点介绍为您介绍肺癌的危险因素、病理、临床表现、初始评估、治疗和预后概述等内容。 Cancer statistics, 2018 近日，美国癌症协会发表的2018版美国癌症报告指出，2014年至2015年间，癌症死亡率下降了1.7%，总体相对1991年的死亡率峰值下降了26%，相当于死亡人数减少近了2,400万人！在全癌种中，肺癌、前列腺癌、乳腺癌和结直肠癌四大杀手得到了相当有效的控制。  图片来源 | Cancer statistics，2018 下降26%之后... 研究者认为，如此令人惊叹的公共卫生成就，还要归功于近年来吸烟人口的下降以及医疗技术发展带来的早期诊疗进步。  图片来源 | Cancer statistics，2018 报告指出，预计2018年，美国将出现1,735,350例癌症新发病例和609,640例癌症死亡病例，这意味着每天会有1,700人因患癌症而去世。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌，是四大致死原因，这四种癌症要占到所有因癌死亡人数的 45%，其中 25% 归罪于肺癌。 究竟是更远还是更近？ 你吸烟吗，你身边的人吸烟吗？ 吸食烟草制品(主要是香烟)是肺癌发生的最重要危险因素。二手烟也是肺癌的一个重要原因。 据估计，长期吸烟者肺癌的相对危险度是终生不吸烟者的10-30倍。重度吸烟者肺癌的累计风险可高达30%，而从不吸烟者肺癌的终身风险为1%或以下。 肺癌风险随每日吸烟数量和一生中吸烟持续时间的增加而增加。其他可能影响吸烟者发生肺癌的因素包括开始吸烟的年龄、吸烟的程度、香烟中焦油和尼古丁的含量以及吸食未过滤香烟。估计戒烟后肺癌的风险可减少20%-90%。戒烟5年内，肺癌的风险下降明显，并随着戒烟时间的延长而进行性下降。病例对照研究显示，既往吸烟者戒烟超过15年，其肺癌风险比当前吸烟者减少80%-90%。然而，即使完全戒烟很长时期，既往吸烟者的肺癌风险仍高于从不吸烟者。 环境性烟草烟雾的暴露强度(即被动或二手烟暴露)比主动吸烟要轻得多。另一方面，暴露于环境性烟草烟雾可能比主动吸烟开始得更早，且暴露于致癌物发生在更长的时间中。暴露强度和肺癌相对危险度之间存在剂量-反应关系。  图片来源网络 不吸烟，为何还会患病？ 一些研究表明，在从不吸烟者中，大约15%-35%的肺癌归因于二手烟，在25岁前就暴露于二手烟的人群中，这一风险可能会增加。 腺癌是从不吸烟者肺癌最常见的病理类型，在从不吸烟患者中比曾经吸烟患者中更常见。  图片来源网络 许多其他因素也可能影响肺癌发生的风险： ●放射治疗可增加因其他恶性肿瘤而接受RT的患者发生第二原发肺癌的风险。这一风险的增加在霍奇金淋巴瘤患者和乳腺癌患者中已得到证实。 ●环境毒素—环境因素与肺癌发生风险的增加有关。这些环境因素包括暴露于二手烟、石棉、氡、金属(砷、铬和镍)、电离辐射和多环芳烃化合物。 ●肺纤维化—数项研究已表明，肺纤维化患者的肺癌风险是一般人群的大约7倍。这种风险的增加似乎与吸烟无关。 ●HIV感染—HIV感染者与未感染的对照人群相比，前者中肺癌的发病率似乎更高。 ●遗传因素—遗传因素可影响肺癌的发生风险和预后。虽然学者们仍正在积极阐述肺癌的遗传学基础，但已明确肺癌的家族风险。 ●饮食因素—流行病学证据已表明，多种饮食因素(例如抗氧化剂、十字花科蔬菜和植物雌激素)可能降低肺癌的风险，但这些因素的作用尚未明确。人们试图证实这些流行病学结果并降低高危人群的肺癌发病率，但尚未成功。例如，维生素E、β-胡萝卜素癌症预防研究实际上显示，吸烟人群在饮食中补充β-胡萝卜素反而会增加肺癌的发生。  图片来源网络 雌激素加孕激素治疗会增加肺癌风险？ ●在妇女健康倡议试验中，16,608例女性被随机分配到雌激素-孕激素治疗组或安慰剂组。与安慰剂组相比，接受雌激素-孕激素治疗的女性具有非小细胞肺癌发病率增加的趋势，但差异无统计学意义(0.14% vs 0.11%，HR 1.28，95%CI 0.94-1.73)，但治疗组的肺癌死亡人数增加(0.11% vs 0.06%，HR 1.71，95%CI 1.16-2.52)。 ●在妇女健康倡议试验的另一项研究中，10,739例既往接受过子宫切除术的女性被随机分配到单用雌激素治疗组或安慰剂组[40]。事后分析显示，平均随访8年后，肺癌发病率有增加趋势但无统计学意义(发病率HR 1.17，95%CI 0.81-1.69)，肺癌所致死亡的增加也无统计学意义(死亡率HR 1.07，95%CI 0.66-1.72)。 ●前瞻性的维生素和生活方式(Vitamins and Lifestyle, VITAL)研究在6年随访期间跟踪调查了超过36,000例围绝经期和绝经后女性的队列。消除吸烟和其他混杂因素的影响后，使用雌激素加孕激素的女性的新发肺癌风险增加。该风险大小与激素暴露持续时间呈比例(对于雌激素加孕激素暴露时间≥10年的女性，HR 1.48，95%CI 1.03-2.12)。 图片来源 | UpToDate临床顾问 发现就是晚期？ 不幸的是，75%的肺癌患者来就诊时已出现晚期局部癌变或转移癌所致的症状，而这种情况往往难以被治愈。尽管在治疗方面取得了一定的进步，但对于所有的肺癌个体而言，5年生存率平均仅约16%。 这可能反映了肺癌的侵袭性生物学特性、肿瘤发生局部进展或转移之前常常无症状，以及缺乏有效的筛查试验。 症状可能来源于肿瘤的局部效应、肿瘤区域性或远处扩散或与转移无关的远处效应(副肿瘤综合征)。大约3/4的患者在诊断时有一个或多个症状。 图片来源 | UpToDate临床顾问 这些症状都不能忽视！ 肺癌的胸腔内作用最常见的是咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难。 有50%-75%的肺癌患者在就诊时存在咳嗽，咳嗽最常见于鳞状细胞癌患者和SCLC患者，因为这些癌症容易累及中心气道。 25%-50%诊断为肺癌的患者报告有咯血症状，尽管支气管炎是该症状的最常见原因。任何量的咯血都会令患者担忧，大量的咯血可能导致窒息。 大约20%的肺癌患者存在胸痛。胸痛的性质变化很大，较年轻患者比较年长患者更常出现。疼痛通常出现在原发肿瘤的胸部同侧。 呼吸急促是肺癌患者诊断时的一种常见症状，见于大约25%的患者。呼吸困难可能由以下原因导致：外部性或管腔内气道梗阻、阻塞性肺炎或肺不张、淋巴管炎性肿瘤转移、肿瘤栓子、气胸、胸腔积液或心包积液伴心包填塞。 图片来源 | UpToDate临床顾问 其他可能由肺癌造成的临床表现有胸腔内作用如声音嘶哑、胸膜受累、上腔静脉综合征、Pancoast综合征，胸腔外转移(最常见的为肝、骨和脑转移)或副肿瘤现象(例如，高钙血症、库欣综合征、高凝状态性疾病、多种神经系统综合征)等。 以下参数对于患者适当治疗必不可少！ 对于疑似肺癌患者，所评估的主要问题包括： 确定病变是否为恶性 确定细胞类型为NSCLC还是SCLC 评估疾病分期以及患者的功能状态 诊断操作和分期应该同时进行，即使当影像学检查发现明显异常时简单得出诊断可能很诱人。例如，对于CT检查发现4cm肺部包块和纵隔淋巴结肿大的患者，纵隔淋巴结活检可能会得出诊断并证实N2(ⅢA期)病变(如图)。相反，经胸腔针吸包块可能得出组织诊断，但不能对纵隔进行分期。这可导致不恰当的假设认为纵隔淋巴结受累，或必须再行操作。
图片来源 | UpToDate临床顾问 NSCLC和SCLC患者 对于NSCLC患者，初始治疗主要取决于疾病分期(诊断流程如下图)。对于早期病变患者，外科手术切除实现治愈的可能性最大，而胸腔内病变更广泛的患者则优选同步放化疗。相比之下，采取全身性治疗和/或局部姑息疗法对晚期病变患者进行舒缓治疗。
|
|
|
