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莫亚莉，夏泳，刘义，陶云海，金曼 杭州市第七人民医院精神科，杭州310013，浙江 浙江省医药卫生科技计划项目( 2010KYA166) 莫亚莉，女，本科，副主任医师，研究方向：临床精神病学。 夏泳，通信作者，男，本科，副主任医师，研究方向：临床精神病学。 摘要 目的：探讨石杉碱甲联合艾司西酞普兰对抑郁症的临床疗效及认知功能的影响。方法：选取60例抑郁症患者随机分为研究组和对照组，各30例，研究组采用石杉碱甲联合艾司西酞普兰，对照组单用艾司西酞普兰，均治疗8周，在治疗前后采用17项汉密尔顿抑郁量表( HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表( HAMA)为疗效指标，以威斯康星卡片分类测验( WCST)、韦氏记忆量表中国修订版( WMS-RC)评定认知功能，用不良反应量表( TESS)评定不良反应。结果：(1)治疗后研究组治疗总有效率(90.0%)、痊愈率(50.0%)与对照组的(86.7%、46.7%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组内HAMD-17、HAMA评分均低于治疗前(P<0.05)，两组间hamd-17、hama评分比较差异无统计学意义(p>0.05)。(2)治疗后研究组WCST中总测验次数、持续错误数、随机错误数均低于治疗前(P<><><><0.05)。(3)两组治疗后各种不良反应发生率比较差异无统计学意义(p>0.05)。结论：石杉碱甲联合艾司西酞普兰治疗抑郁症安全有效，与单用艾司西酞普兰者相当，能显著改善患者认知功能，明显优于单药治疗。 关键词 石杉碱甲；艾司西酞普兰；抑郁症；临床疗效；认知功能 随着我国社会经济的迅猛发展，各种心理应激因素急剧增多，作为临床常见精神障碍之一的抑郁症发病率也随之逐年上升，最新的研究报告显示在我国抑郁症的终身发病率可达3.3%[1]。抑郁症患者不仅出现情绪障碍，同时还伴随认知功能受损及生物学方面的改变[2]。抑郁症出现认知功能障碍尤其是学习和记忆障碍的机制尚不明了，有研究认为与抑郁症患者大脑海马、额叶皮质乙酰胆碱酯酶活性升高、胆碱能神经系统功能亢进有关[3-4]。艾司西酞普兰是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，因效果显著，不良反应小，已成为抗抑郁治疗的一线用药[5-6]。而石杉碱甲是从中草药植物蛇足石杉中提炼出来的胆碱酯酶抑制剂，被证实对阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆、精神分裂症、帕金森病等多种疾病伴随的认知功能障碍均有一定的治疗作用[7]，但较少用于抑郁症。本文探讨石杉碱甲联合艾司西酞普兰对抑郁症临床疗效及认知功能的影响，为临床合理用药提供参考。 1.1一般资料 选取杭州市第七人民医院2014年3月至2016年2月收治住院的抑郁症患者60例为研究对象，按照随机数字表法随机分为研究组和对照组，每组各30例。入组标准：(1)符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本( ICD-10)关于抑郁发作的诊断标准；(2)年龄18~55岁；(3)17项汉密尔顿抑郁量表( HAMD-17)总分≥17分；(4)入院前4周内未服用过抗抑郁药及影响认知功能药物。 排除标准：(1)合并其他精神障碍；(2)有严重躯体疾病及神经系统疾病；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)物质及酒精滥用；(5)有严重药物过敏史及电休克治疗史；(6)有明显暴力、严重自伤自杀企图及行为者。 在研究前所有研究对象及家属均自愿签署知情同意书。两组所有患者都完成了为期8周的治疗，无脱落现象。 1.2方法 研究组：采用口服石杉碱甲联合艾司西酞普兰治疗；石杉碱甲200 μg/d，分两次服用；艾司西酞普兰起始剂量5 mg/d，根据治疗需要于2周内逐步调整剂量至10—20 mg/d。 对照组：单用艾司西酞普兰治疗，起始剂量5 mg/d，根据治疗需要于2周内逐步调整剂量10~ 20 mg/d。 两组疗程均为8周。期间可酌情短期合并小剂量苯二氮卓类药，不合并使用其他抗抑郁药或抗精神病药。石杉碱甲，规格：每片50 μg，批号：国药准字H20030621，上海复旦复华药业有限公司生产。艾司西酞普兰，规格：每片5 mg，批号：国药准字H20080599，山东京卫制药有限公司生产。 1.3观察指标 治疗中常规检查血常规、心电图和肝功能指标等。对两组患者在治疗前和治疗8周末HAMD-17评分、HAMA评分、认知功能评估及不良反应等指标的变化进行观察对比。疗效判断标准采用17项汉密尔顿抑郁量表( HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分，减分率=（HAMD-17基线分- HAMD-17终点分）/HAMD-17基线分×100%。减分率≥75%为痊愈；75%>减分率≥50%为显效；50%>减分率≥25%为有效；减分率< 25%为无效。总有效率="（痊愈+显效+有效）／总例数×100%。认知功能评估采用神经心理学测验：(1)威斯康星卡片分类测验(Wisconsincard" sorting="" test,wcst)：采用ibm="" version="" of="" co-glab="" wcst电脑测试软件，对总测验次数(totaltrials，tt)、正确反应数(correct="" trials，ct)，持续错误数（perseverative="" errors，pe）、随机错误数(ran-dom="" errors，re)和分类数(categories)进行统计，主要用于评定受试者大脑额叶的执行功能。(3)韦氏记忆量表中国修订本(="" wechsler="" memory scale-revised="" of="" china，wms-rc)：本研究采用龚耀先修订的成人版韦氏记忆量表手册，对长时记忆、短时记忆、即刻记忆和记忆商数进行统计，主要用于评定受试者的记忆功能。用不良反应量表(=""> 测评由受过一致性培训的两位精神科主治医师采用盲法进行，一致性检验Kappa =0. 92。 1.4统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x+s）表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用X2检验，取P <> 2.1两组一般资料情况比较 两组患者一般资料（性别、年龄、病程）比较差异无统计学意义(P>0.05)，见Tab.1。 2.2两组治疗前后临床疗效比较 治疗8周末，研究组15例痊愈，8例显效，4例有效，3例无效，对照组14例痊愈，7例显效，5例有效，4例无效。研究组总有效率为90. 0%，稍高于对照组的86. 7%，但差异无统计学意义(P>0.05)，痊愈率为50. 0%，稍高于对照组的46. 7%，但差异无统计学意义(P>0.05)。 2.3 两组治疗前后HAMD-17、HAMA量表评分比较 治疗8周末，研究组与对照组的HAMD-17、HAMA评分均显著低于治疗前(P<>。两组间比较，治疗前后HAMD-17、HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见Tab.2。 2.4两组治疗前后认知功能比较 治疗8周末，两组认知功能均得到不同程度改善。研究组WCST中总测验次数、持续错误数、随机错误数均显著低于治疗前(P<0.05)，正确数、分类数与治疗前比较差异无统计学意义(p>0.05)；对照组总测验次数显著低于治疗前(P<0.05)，持续错误数、随机错误数、正确数、分类数与治疗前比较差异无统计学意义(p>0.05)；研究组和对照组WMS-RC中长时记忆、短时记忆、即刻记忆及记忆商数均显著高于治疗前(P<0.05)。两组间比较，治疗前两组间wcst、wms-rc各项目评分差异无统计学意义(p>0.05)；治疗后研究组WCST中随机错误数显著低于对照组，WMS-RC中长时记忆、短时记忆、记忆商数均显著高于对照组(P<0.05)，两组间wcst中总测验次数、持续错误数、正确数、分类数及wms-rc中即刻记忆比较差异无统计学意义(p>0.05)。见Tab.3。 2.5安全性评价 两组在治疗中出现恶心、头晕、出汗、失眠、口干、烦躁、便秘、视物模糊等不良反应，研究组恶心、头晕、出汗、烦躁、视物模糊发生率稍高于对照组，便秘、失眠、口干发生率稍低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。两组与用药相关的不良反应多为轻度，经随访后多缓解，未发生严重不良反应。见Tab.4。 抑郁症患者认知功能的损伤较全面，主要集中在记忆功能、执行功能、注意力、认知加工速度等方面[8]。认知功能是抑郁症患者社会功能改善的一个重要预测源[9]，认知功能损伤的鉴别和治疗对提高抑郁症患者的整体功能有着重要的意义。对抑郁症患者的认知功能障碍是特质性的还是状态性的目前仍存在分歧，大多数研究都认为抑郁症患者认知功能障碍的特质性和状态性均存在，其抑郁情绪和认知功能是相互影响的，经抗抑郁治疗后，抑郁症状改善的同时，认知功能也可得到改善[10-11]，但也有研究认为，即使抑郁症状缓解，抑郁症患者仍残留认知功能损害[12]。 对抑郁症患者认知功能障碍的评估与治疗是抑郁症治疗的重要方面，有助于患者更好地恢复社会功能，回归社会，提高患者的生活质量。目前对抑郁症患者认知功能障碍的治疗主要采用抗抑郁药与心理行为相结合的方法[13]，其中抗抑郁药对抑郁症认知功能的改善效果有限。有研究指出乙酰胆碱酯酶抑制剂在重性抑郁症的动物模型和人类患者中已被证实可以有效地治疗认知障碍[14]。而石杉碱甲是一种高效、可逆的选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，具有易透过血脑屏障、口服生物利用度高、作用时间长、不良反应小等优点，能够改善大脑学习记忆功能，有促进记忆再现和增强记忆保持的作用[15-16]，在为数不多的抑郁症的治疗研究论文中认为石杉碱甲辅助治疗比单用抗抑郁药治疗在认知功能和生活质量方面有显著改善[17]。艾司西酞普兰是一种异构的5-羟色胺再摄取抑制剂，具有强大的抗抑郁作用。有学者研究认为与其他抗抑郁药相对比，采用艾司西酞普兰治疗抑郁症起效更快，有利于迅速缓解患者症状，且能部分缓解抑郁伴发的认知功能障碍，不良反应少[18-19]。 本研究结果显示：对抑郁症患者给予石杉碱甲联合艾司西酞普兰治疗后HAMD-17、HAMA评分显著降低．但总有效率、痊愈率与单用艾司西酞普兰者比较差异无统计学意义；治疗后随着抑郁症状的改善，认知功能也得到不同程度的改善，WCST中总测验次数、持续错误数、随机错误数均显著低于治疗前，其中随机错误数显著低于单用药者，提示治疗后患者的执行功能得到明显改善，WMS-RC中长时记忆、短时记忆、即刻记忆及记忆商数均显著高于治疗前，其中WCST中WMS-RC中长时记忆、短时记忆、记忆商数均显著高于单用药者，提示治疗后患者的记忆功能有不同程度的恢复，且明显优于单用药者；治疗过程中没有出现严重的不良反应导致病例脱落。表明石杉碱甲联合艾司西酞普兰治疗抑郁症安全有效，与单用艾司西酞普兰者相当，并无明显的增效作用，但石杉碱甲联合艾司西酞普兰能够显著改善抑郁症患者的记忆功能、执行功能等认知功能，其效果明显优于单药治疗。 因本研究还存在很多局限性，如观察时间较短、样本量较小等，所得结果仅供临床中选择用药时参考，并期待在今后的大样本长程研究中进一步加以验证。 参考文献略
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