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发热由于发病原因不同，临床表现千变万化、错综复杂，所以并非仅一法一方能尽数治愈。张老师在继承先师全国著名老中医魏龙骧先生寒温统一治疗原则及宝贵经验的基础上，精于《伤寒》《温病》之学，临证注重辨证论治与方证论治相结合，擅用经方及《温病》之方，在治疗发热病证方面，积累了丰富的临床经验，现举其发热病证验案如下。 患者某，女性，19岁。会诊日期：2013年4月11日，主诉：间断发热2周，邀请老师会诊。患者1周前无明显诱因出现高热，最高温度达39℃，伴头痛，偶有呕吐，为胃内容物，行相关检查后，诊断不明确，给予补液及退热等对症支持治疗后，体温降至正常，1周后患者再次出现发热，体温波动在38.0－38.5℃，高热不退，邀请老师会诊。刻下症见：身热微恶风寒，颈部两侧疼痛不适，偶有一过性头痛，大便干，热时伴有恶心、呕吐胃内容物，昏睡幻觉谵语，体温过高时可出现抽搐、神情恍惚。舌质红，舌尖可见红点，苔白，根部稍腻，脉细滑。考虑温病之邪热犯肺，卫分证未罢、深入营分，卫营合邪，逆传心包。中医诊断：温病发热。治以轻宣肺卫、清热开窍。方用荆防清解汤加减，处方如下：荆芥6g，防风10g，金银花15g，连翘15g，大青叶15g，芦根15g，苏叶10g，白茅根30g，紫雪散分冲2支（若≤37℃可减半或不用）。4剂，水煎服，每日1剂，少量多服，不拘时。 2013年4月15日复诊：患者服用上方后身热退，未诉恶寒，头痛及颈部不适缓解，胃中不适感，舌质红，苔薄，脉细，为热病后期、气阴不足之象，后期给予竹叶石膏汤加减治疗。 按：本案处方源于魏龙骧先生自拟荆防清解汤（荆芥、防风、薄荷、银花、板蓝根、杏仁、白茅根）加味而成，主治风热犯卫伤肺，或卫分证未罢，又初入气分之证，临床症见发热重恶寒轻、或身热而不恶寒，口渴、咽痛，咳嗽有痰，小便黄，舌边红、苔微黄，脉浮数或滑数。叶天士说：“在卫汗之可也，到气才可清气”。本方证不同于伤寒之风寒束表证，而是温病邪热侵犯肺卫，或卫分证未罢，又初入气分之证，魏老师拟以清解透达，给邪以出路，非苦寒直折也，治之甚效。 而本案患者考虑温病之邪热犯肺，卫分证未罢、深入营分，卫营合邪，逆传心包，故张老师在荆防清解汤的基础上去薄荷、板蓝根、杏仁，加连翘、大青叶、苏叶、芦根、紫雪散组成，方中银花味甘性寒，能散热解表，“清络中风火实热，解瘟疫秽恶浊邪”；连翘味苦性微寒，“能透肌解表，清热逐风，为治风热要药”，二药气味芳香，既有轻宣透表、疏散风热的作用，又有清热解表、辟秽化浊功用，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴而成毒及多挟秽浊之气的特点，故重用为君药。荆芥辛温，气香质轻，入气入血，主升主散，长于疏风透发；防风辛甘微温，善于解表散风，两药伍用，相得益彰，疏风解表之力倍增，并配入大队清凉药之中，以辛散透邪，辛寒清气。大青叶增清热解毒之功，苏叶增疏散风邪之力。白茅根，善清气分，导热下行；芦根清热之余，尚能生津止渴，二药合用使邪有出路。诸药配伍，共奏清解透达，给邪以出路之效。患者因高热出现间断神昏谵语，偶有抽搐症状，且发病迅速，考虑卫营合邪，逆传心包，故给予紫雪散按需服用以清热解毒、镇痉开窍，颇有“咸寒苦甘清心络以开窍闭”之意。全方共达轻宣肺卫、清热开窍之效。 患者某，女性，51岁。初诊日期：2014年4月2日，主诉：间断发热1周。患者1周前无明显诱因出现发热，体温波动于38.0－38.5℃，伴有尿频、尿急、尿痛症状，自服消炎药（具体药物不详）后尿路刺激症状缓解，仍有间断发热，于本院行血常规、尿培养均未见异常，后行膀胱镜检查尿培养亦未见异常，给予抗生素输液治疗后，发热仍未消退，前来就诊。刻下症见：间断发热，多在午后及夜间出现体温升高，体温最高达39℃，伴有汗出，周身肢节疼痛，头痛，后颈部疼痛不适，口干欲饮，纳食不香，睡眠稍差，双下肢不肿，无尿频、尿急、尿痛症状。查舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦。中医诊断：外感发热。治以解表和里，方用柴胡桂枝汤加减，拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，桂枝8g，生白芍10g，芦根15g，紫苏叶10g，大枣10g，生甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂。 2014年4月9日复诊：患者服用上方后热退身凉，周身肢节疼痛缓解，头痛及后颈部疼痛减轻，仍易汗出，乏力，口干欲饮，纳可，眠佳，舌质淡暗，苔薄，脉细，为气阴不足之象，后期予益气固表、养阴生津之法收功。 按：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》原文146条“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。为桂枝汤和小柴胡汤的合方，取桂枝汤及小柴胡汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫、解肌发表，以解太阳之表；用小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，以治半表半里、邪陷少阳而太阳表证不解之证柴胡桂枝汤加减，治疗多种发热病证，多用于临床表现发热兼有全身疼痛或肌肉痛者，以此方调和营卫，和解少阳，取效甚佳。 本案患者应为外邪由表及半表半里，营卫失调，少阳枢机不利所致发热；少阳失和，气机不利，郁滞肌腠，肌腠失于濡养，故有周身肢节疼痛。故予解肌疏风、和解少阳，以条畅气机，给邪以出路，通则不痛，诸症自减。方中柴胡与黄芩合用以和解半表半里之热；桂枝与芍药相配以调和营卫、解肌祛风、退热止汗；同时配清半夏、生甘草、大枣以调中补虚，苏叶稍加祛风解表之力，芦根以增清热生津之用；全方太少兼顾，既调和营卫、和解少阳，又给邪以出路，共奏解表和里之功。 患者某，女性，31岁。初诊日期：2014年6月10日，主诉：产后1个月，发热2d。患者为哺乳期妇女，2天前受凉后出现发热，体温波动于38.0－38.9℃，伴有鼻塞、流涕，头痛，恶寒、肢体酸痛、乏力症状，自服莲花清瘟胶囊后鼻塞流涕、肢体酸痛症状缓解，仍有发热，体温波动于38.0－38.5℃，头痛明显，恶寒、乏力，前来就诊。刻下症见：发热，体温最高达38.5℃，头痛明显，恶寒、乏力，口干、咽痛，乳房疼痛不明显，纳食不香，睡眠尚可，大便偏干，无恶露。查：周身肤温偏高，右侧乳房右上限可及肿块、皮温高、轻微触痛，舌质淡，舌苔薄白稍腻，脉细数。中医诊断：乳痈发热。考虑患者风温初起，邪客肺卫。并嘱患者及时排尽乳汁，避免引发外吹乳痈，体温高于37℃不宜哺乳，治以辛凉透表、清热解毒，方用银翘散加减，拟方如下：金银花10g，连翘10g，牛蒡子10g，荆芥（后下）6g，芦根15g，淡豆豉10g，苏叶10g，薄荷（后下）6g，桔梗10g，生甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂。 2014年6月13日复诊：患者服用上方两剂后体温降至正常，未再出现恶寒，头痛、咽痛缓解，乏力，纳尚可，睡眠尚可，大便偏稀，舌质淡，舌苔薄白，脉细，可停服中药，正常哺乳，嘱患者近期进食宜清淡，忌油腻、辛辣。 按：银翘散出自《温病条辨》，为治温病之首方，吴瑭谓之“此方之妙，予护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效”。方中于辛凉之中配伍少量辛温之品，辛凉之中不忘透表散邪，且以疏散风邪为主，兼以清热解毒，以达外散风热、内清热毒之功。本方用药均为清轻之品，用法中提到“香气大出，即取服，勿过煮”，充分诠释了吴氏的“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则。 本案患者为产褥期妇女，且正值芒种，“温邪上受，首先犯肺”，患者应为邪犯肺卫、风热在表、热毒袭肺。根据产后病亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，本着勿拘于产后、亦勿忘于产后的原则，临证遣方用药宜兼顾气血，热者宜清，不宜过用寒凉。方中重用金银花、连翘既轻宣透表、疏散风热，又清热解表、辟秽化浊；薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目，且解毒利咽；荆芥、淡豆豉、苏叶辛而微温，解表散邪，与金银花、连翘相配，可增辛散透表之力；热已伤津，故以芦根清热生津；邪热犯肺，肺气失宣，故配桔梗宣肺止咳利咽；甘草既调和诸药、护胃安中，又合桔梗利咽止咳。诸药配伍，共奏辛凉透表、清热解毒之功。 |
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