|
图 张健教授 01 一、心衰的诊断和新分类 2016年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南将心衰分为3类，包括左室射血分数降低（＜40%）的心衰（HFpEF）、左室射血分数在40%-49%的心衰（HFmrEF）和左室射血分数保留（≥50%）的心衰（HFrEF）。SwedeHF研究是目前最大样本量的注册登记研究，分析了42061例患者，结果发现，HFrEF占56%，HFmrEF占21%，HFpEF占23%。这一结果与我国的注册研究结果相似。HFmrEF的临床特征介于HFrEF和HFpEF之间，且更类似于HFpEF的临床特征。 在SwedeHF研究同时比较了三组心衰患者临床预后。30天死亡率方面，HFrEF高于HFpEF，而HFmrEF较HFpEF升高不显著。冠心病（CAD）患者中，HFrEF较HFpEF死亡率风险增加更显著，非CAD患者三者差异性降低。1年死亡率方面，HFrEF高于HFpEF，HFmrEF较HFpEF升高不显著。CAD患者，HFmrEF较HFpEF升高，HFrEF较HFpEF死亡风险增加更显著，非CAD患者，HFrEF较HFpEF死亡率风险增加。3年死亡率方面，HFrEF高于HFpEF，HFmrEF较HFpEF升高不显著。CAD患者，HFmrEF较HFpEF升高，HFrEF较HFpEF死亡率风险增加更显著，非CAD患者三者差异性降低。 但是我们也要认识到这项研究也存在一定的局限性，例如EF值会随着病程的发展而发生变化，HFrEF患者EF值也可以升高，HFpEF患者EF值也可以降低，且患者病理生理过程不同，治疗方案也不同。 02 二、慢性心衰的药物治疗进展 慢性心衰的治疗药物中已经获批的药物有ACEI、螺内酯、β受体阻滞剂、ARB、伊伐布雷定、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（LCZ696）。其中，LCZ696是具有双重机制的药物心衰治疗新药。 PARADIGM-HF研究纳入8399例纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35%、伴血利钠肽水平升高的HFrEF患者，随即分组至10mg依那普利组和200mg LCZ696组，平均随访27个月。结果显示，LCZ治疗与依那普利标准治疗相比，心血管死亡或心衰住院率显著降低，单纯的心血管死亡率显著降低、心衰住院率和全因死亡率均显著降低。因此，2016年ESC心衰指南一级推荐，对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI纪念性治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。2016年ACC/AHA/HFSA指南更新，一级推荐，对于慢性HFrEF患者，推荐给于下列ACEI、ARB、ARNI联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。对于NYHA II或III级，能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。 PARAMOUNT-HF研究纳入301例NT-proBNP升高的HFrEF患者，随机分组至缬沙坦组160mg bid与LCZ696组200mg bid，治疗36周。结果显示，LCZ696在12周的时候使NT-proBNP较基线下降更显著，且在36周的时候显著改善了NYHA心功能分级、左房容积和内径。 If电流是由钠离子内流，钾离子外流形成的，伊伐布雷定阻滞If电流，降低窦房结自律细胞节律，从而减缓心率。SHIFT研究显示，对于LVEF≤35%，心率≥70bpm，NYHA分级II-III的患者，伊伐布雷定可以显著改善患者预后。 2016年ESC心衰指南推荐，对于不能耐受β受体阻滞剂或有用药禁忌的HFrEF患者，如果仍有心衰症状、EF≤35%，窦性心律且静息心率≥70bpm，可以考虑使用伊伐布雷定，由IIb类升级为IIa类。2016年ACC/AHA/HFSA指南更新，已接受指南指导治疗（包括最大耐受量β受体阻滞剂）、静息窦性心率≥70次/分的有症状（NYHA II-III级）稳定性慢性HFrEF（LVEF≤35%）患者，推荐使用伊伐布雷定（IIa，B级）。 EDIFY研究纳入179例NYHA II-III级，HFpEF（EF≥45%）心衰患者，窦性心律且HR≥70bpm，随机分组至稳定剂量的β受体阻滞剂标准治疗组或加用伊伐布雷定7.5 mg bid组，治疗8个月。但结果显示，伊伐布雷定未改善E/E’、6分钟步行距离和NT-proBNP。 心衰患者一氧化氮（NO）生物利用度下降，增强NO-sGC通路可能是慢性心衰的潜在治疗靶点。基于此，心衰的新的治疗药物可溶性鸟苷酸环化酶激活剂维利西呱正是利用这一原理。同时，该药可改善LV顺应性，调节血管紧张度，肾脏保护和减轻体重的作用。SOCRATES-REDUCED研究纳入456例HFrEF患者（4周内出现过慢性心衰恶化事件），随机分组至安慰剂或4种剂量的口服维利西呱（1.25mg/d、2.5mg/d、5mg/d或10mg/d）治疗组，治疗12周时，NT-proBNP水平变化组间差异不明显。但是次要分析显示，剂量越大，NT-pro-BNP降低越多。 SOCRATES-PRESERVED研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、2b期临床研究，共纳入477例HFpEF（LVEF≥45%）患者，随机分组至维利西呱（1.25mg/d、2.5md/d、5mg/d、10mg/d）或安慰机组，治疗12周，结果显示维利西呱未显著改变logNT-proBNP或左房容积。但是10mg/d治疗组KCCQ生活质量评分显著改善。 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone也是一种心衰治疗新药。ARTS-HF研究纳入1066例HFrEF合并2型糖尿病和（或）慢性肾脏疾病患者，Finerenone（起始剂量2.5-15mg/d，血钾持续≤5mmol/L者调至20mg）或依普利酮治疗组（起始剂量为每隔一天25mg，30天时调至25mg/d，60天时调至50mg/d），结果显示，尽管Finerenone未降低NT-proBNP，但是与依普利酮组相比，Finerenone各剂量组的复合终点事件（全因死亡、心血管相关入院或慢性心衰急性加重）发生率均较低，且起始剂量10mg组风险降低幅度最大。 另一种新药omecamtiv mecarbil是一种肌球蛋白激活剂，在不增加细胞内钙离子浓度的情况下增加心肌收缩。COSMIC-HF研究纳入448例慢性心衰患者，NYHA心功能分级II-III级，LVEF＜40%，随机分入低剂量组（25mg bid）、逐步加量组（25mg bid用8周，逐步加至50mg bid）和安慰剂组，共随访20周。治疗12周时，固定剂量组血浆浓度为200ng/ml，逐步加量组为318ng/ml，次要终点分析显示，左室内径和容积降低，心率和NT-proBNP降低。 03 三、急性心衰的药物治疗进展 急性心衰的药物治疗方面，首先是近年来对老药新用的探索，例如螺内酯。ATHENA-HF研究评价大剂量螺内酯在AHF治疗中的有效性和安全性，纳入360例住院的AHF患者，试验组在常规心衰治疗的基础上给予100mg/d螺内酯，安慰机组患者每天常规给予安慰剂或低剂量螺内酯。主要终点结果显示，96小时的NT-proBNP与基线水平的变化无差异。 尽管近年来在急性心衰的治疗靶点方面做了很多研究，但是目前包括RELAX-AHF-2研究、TRUE-AHF研究和BLAST-AHF研究在内的多项急性心衰领域研究均没有阳性研究结果出现。例如，RELAX-AHF-2研究显示，Serelaxin未降低180天CV死亡或HF再住院率。 乌拉立肽作为一种新药，在血钠升高时可以促进乌拉立肽生成，进而促进排钠利尿。TRUE-AHF研究入选了2157例AHF患者，在标准治疗的基础上，随机值持续静脉乌拉立肽（15mg/kg/min）或安慰剂，持续输注48小时，评估后6小时内开始使用。结果显示，乌拉立肽没有减少心血管死亡率，但减少了48小时院内HF恶化率。 另一种急性心衰治疗新药TRV027是一种新型AT1受体拮抗剂，具有阻断ANG II的作用，激活β-arrestin途径，增强心肌细胞收缩力，减少凋亡，进而产生扩张血管、减少充血、保护肾功能和改善心脏功能的作用。BLAST-AHFA研究IIb期研究处于剂量探索性研究阶段，入选了621例患者，入院24小时内给于三种剂量TRV027（1，5或25mg/h）或安慰剂，治疗48小时至96小时。结果显示，TRV027并没有改善复合终点事件发生率。 04 四、心衰的非药物治疗进展 非药物治疗领域，主要注意的是，EchoCRT研究显示，对于QRS波时限＜130ms的心衰患者，植入CRT不能改善预后。因此，不再推荐这类患者接受CRT治疗。 另外，对于心衰合并房颤的患者，CASTLE-AF研究给我们带来新的启示。该研究纳入363例心衰合并房颤患者，其中189例接受消融治疗，174例接受传统药物治疗，主要终点包括全因死亡及心衰进展导致的再住院率。结果显示，消融治疗组患者改善情况优于传统药物治疗。 此外，在缺血性心衰的肝细胞治疗领域研究，CHART-1研究利用骨髓源性间充质干细胞治疗缺血性心衰，共纳入271例患者，随访39周。事后分析显示，干细胞治疗改善左室重构。 基因治疗领域研究中，CUPID2研究评估了经皮冠脉内应用AAV1/SERCA2a对中重度射血分数降低性心衰患者临床转归的影响，结果显示，在标准治疗的基础上，冠脉内转基因治疗未能改善临床转归。 05 五、心衰患者的管理 COACH-2研究纳入189例稳定性心衰患者（接受最佳治疗和教育管理），随机分配至基层医疗机构（97例）和心衰中心（92例）进行治疗管理，随访12个月。主要终点是指南依从性和患者依从性，次要终点包括患者的死亡率和心衰再住院率，结果显示，两组患者的指南依从性没有显著差异，其他终点事件也没有显著差异。在基层医疗机构进行心衰管理的效果与心衰中心类似。因此，心衰管理在各级医疗单位效果类似，患者管理需要各级医疗机构的共同努力。 本文来源：2017年长城心血管会议张健教授报告 |
|
|
