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医案精选 大笑不止案 何某，女，25岁，农民。1981年7月初诊。患者禀赋羸弱，是日中午，因家务与公婆反目，勃怒之后，突然大笑不止，几经亲邻规劝，并无暂安时。越半小时许，其夫急邀余前往诊视。至舍，观其倚枕而坐，笑声时作，面红目赤，手足躁扰，口气臭秽，舌红少津尖有朱点，苔黄厚，脉洪数。脉症合参，证属君火偏亢，腑浊上逆，志怒激发，神明被扰。遂疏泻心汤加味： 药用：大黄15g（后下）、黄连6g、黄芩9g、芒硝15 g(烊化)、桃仁9g。 一剂，水煎温服二次，并嘱置病人于避光静室休息，闲人勿扰。 日晡，其夫来告，药后未几，患者腹痛不已，至圊二次，泻下恶便多量，笑乃止，烦躁亦减，随即酣睡。 翌日复诊，脉静身凉，神志清楚。然火势虽折，余邪未尽，前方既效，宜增损继进。 药用：黄连6g、黄芩9g、大黄6g（后下）、元参21g、莲子12g。 二剂，水煎服。并令戒恼怒，远房帏，辅以百合麦粥饮食将息。后访痊愈。 按 本案以大笑不止为主要见症。笑为心声，《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”木形之人，气火偏亢，时值盛夏，君火主令，同气相求，其热益甚。瘦弱之躯，阴血素亏，阳明糟粕，多从燥化，腑浊不泄，循经上扰。今值盛怒，肝气横逆，风激火炽，直逼神明，因发斯证。方用泻心者，泻心火之有余，苦寒直折，急挫燎原之势；佐以芒硝，咸寒软坚，涤阳明积滞，以成釜底抽薪之用；桃仁苦平，归心、肝、大肠经，直入血分，寓通痹润肠之妙。二诊以泻心加元参、莲子者，壮水制火，交通心肾，达坎离既济之势。  见动水遗尿案 潘某，女，16岁，学生。1984年8月初诊。患者每见流动之水则小便不禁。经西医泌尿系统及化验检查均无异常发现，于1984年8月经介绍前来中医治疗。为验其病情，当即令其目睹杯水泄地之状，果然云已遗尿于裤内，查患者发育正常，似无病之人；望其舌质淡红，苔薄白；诊其脉左寸稍弱，余部皆平。虽属小恙，处方尚觉棘手，寻思良久，复究其因，方知两年前打水时被恶犬惊吓，值时毫无不适，日久却见此疾。姑拟甘麦大枣汤加味，以观消息。 药用：炙甘草15g、淮小麦30g、大枣8枚、桑螵蛸15g、益智仁24g、生牡蛎12g。二剂，水煎服。 越二日，其父来告，药后已不再遗尿。药已中的，勿需易辙，原方迭进三剂，以资巩固。 按 病发于惊恐，为情志所伤。《素问·举痛论》云：“余知百病皆生于气也······恐则气下······惊则气乱······”年方二七，肾气初盛，猝逢惊恐，气机下趋，恐能伤肾，开阖失司；肾为牝脏，主运五液，外水之动，亦从其类。又心主神明，职司五神，故恐动于心则肾应之，乃发斯证，治宜养心气以宁心神，固肾气以利开阖，故以甘麦大枣汤加味而收功。  嗜睡案 王某，女，42岁，营业员。1986年5月12日初诊。嗜睡近五年。稍坐则不自主入睡，单位开会坐不久便睡意难支，挨批不在少数。平素困乏无力，腰膝酸软，走路如履棉、虚软不踏实，伴带下清稀，夜多小便，舌淡，边有齿痕，苔白微腻，脉沉细无力，右尺尤甚。证属肾阳不充、阴跷脉气盛，精不养神之象。治宜补肾温跷，养精醒神为法。金匮肾气丸加味： 药用：熟地24g、山茱萸20g、怀山药20g、丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、炮附片6g、桂枝6g、石菖蒲12g、磁石45g、益母草15g。 三剂，水煎服，一日三次。 二诊(5月16日)：药后困乏似觉好转，腰膝尚无明显改变。余症如故。 药用：熟地24g、山茱萸15g、怀山药12g、丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、桂枝6g、鹿角胶12g (烊化)、阿胶9g (烊化)、升麻6g、石菖蒲12g、磁石45g、益母草15g。 五剂，水煎服，一日三次。 三诊(5月20日)：白天嗜睡次数明显减少，精神好转，步履有力，既效，拟二诊方合资生健脾丸加减，制大其剂，共末缓服，以竟全功。 药用：熟地24g、山茱萸15g、怀山药12g、丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、桂枝6g、鹿角胶12 g(烊化)、阿胶9 g(烊化)、升麻6g、石菖蒲12g、桑螵蛸24g、益母草15g、白术12g、党参12g、陈皮6g、神曲15g、鸡内金15g、扁豆12g、莲子15g、芡实子24g、白果5枚、乌贼骨24g。 七剂，共碾细末过筛，每服9g，早晚空腹淡盐汤调服，感冒及经期勿服。 随访痊愈。 按 “阴跷气盛则目闭欲睡”。阴盛缘于阳衰，阳衰自肾气疲惫而然，肾气疲惫则跷脉不健，跷脉不健则精不养神、多寐而不醒。方用仲景《金匮》肾气丸方为主，伍入磁石、鹿角胶补命门益真火，俟离照当空，阴霾四散，跷脉矫健则寤寐协调而不病也。佐石菖蒲醒神开窍，益母草活血除湿，资生健脾丸扶土而升发清阳，乌贼骨、白果、桑螵蛸缩泉固带，诸品合用扶阳抑阴、燮理跷脉，仅三诊而告愈。  不寐案 汝某，女，38岁，公务员。2009年夏，初诊。间断性失眠近三年。刻诊：以失眠为苦，面容憔悴，疲乏无力，心烦意乱，头昏眼花，神倦健忘，五心烦热，便闭腹时胀痛，月经后期量少色紫，舌质黯红，舌下脉络瘀紫，舌苔黄厚，脉滑数。证属瘀热上扰，腑浊不泻。治宜清热逐瘀，通腑泻浊为法。予仲景桃核承气汤加味： 药用：桃仁9g、生大黄12g（后下）、桂枝6g、芒硝6g（烊化）、炙甘草6g、枳实12g、山栀10g。 三剂，水煎服。 二诊：上方服后似有睡意然总是不踏实，烦热未去，大便去过一次，但量少如羊矢。窃以为虽为瘀热上扰，腑浊不泻，但阴虚肝郁亦为明显。拟上方加四逆散继进，以观动静： 药用：桃仁9g、生大黄12g（后下）、桂枝6g、芒硝12g（烊化）、蜂蜜50g（烊化）、枳实12g、山栀10g、柴胡15g、白芍12g、杏仁6g、威灵仙15g。 三剂，服如前法。 三诊：服至第二剂，腹痛不已，如厕排出大量先干后稀粪便，当即脘腹舒坦，胸膺清爽，未至中午就有困意，不等饭熟即和衣睡去，此一觉直到晚饭被人唤醒。自言好久没有睡过这么香的觉了。 既效，嘱以大黄䗪虫丸、知柏地黄丸、逍遥丸各一盒，按早、午、晚分服。不及一旬月经来潮。 其后询问睡眠一直很好。 按 《黄帝内经》云：“心为君主之官，神明出焉”“心主神志”。该例本为肝肾阴虚之体，营血不足，肝气久郁，复加腑浊不泻，瘀热上扰，使心君蒙昧，神不归舍，故长期不能安睡。治疗上急则治标，先以仲景桃核承气汤逐瘀荡热，继以四逆散宣郁达邪，使病邪夺谷道而弃，邪去神安，睡眠立至；后以中成药逐本求末缓服彻愈。桃核承气汤为什么能治不寐？考桃核承气汤本是仲景为太阳病膀胱蓄血证而设。《伤寒论》112条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”仲景本意是以此方用于治疗邪热内入与瘀血相结于少腹，瘀热不解，导致少腹急结，其人如狂为见症者。这是一种神志病变，而这种神志病变是“其人如狂”，它与“太阳随经，瘀热在里”之抵当汤证的“其人发狂”有着程度的区别，但是瘀热入里的病机不变。先贤有“瘀在下为狂，瘀在中善忘”之说，瘀热是“其人如狂（或发狂）”的基础，是神志病变的病机之一，而本例不寐的病机正好是瘀热搏结。所以这就是笔者用桃核承气汤治疗不寐的理念。其实在临床上使用桃核承气汤的空间非常大，痛经、闭经、焦虑症、更年期综合征、头痛、肠痈、脑梗等只要有瘀热搏结之病因，投用此方无不灵验。 |
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