|
咳嗽中医辨证影响最大的当属明代张景岳的外感和内伤分类法，至今仍在临床中应用。何明教授从医 40 年，临床工作中总结了关于咳嗽的诸多经验，尤其对咳嗽的分类和辨证论治有着自己独特的见解，提出了按病因分类的九分类法，认为咳嗽按病因可分为九种咳嗽，即寒咳、热咳、燥咳、风咳、湿咳、郁咳、食咳、痹咳、虚咳共九类。“九咳”分类法，不再拘泥于外感和内伤两端，开阔了辨证论治的思路，在临床中也取得了很好的疗效。 1 寒咳 临床表现为咳嗽声重，气急，咯白稀痰，常兼有头痛、身痛、恶寒、发热、无汗、舌苔薄白或白，脉浮或浮紧。其病因病机多为外感寒邪，从口鼻或皮毛而入，寒邪犯肺，肺气失宣，则为咳嗽。治疗以温肺化痰，宣肺止咳为法。何教授常用小青龙汤加止嗽散加减，擅用麻黄、细辛、白芥子、白前、款冬花等温肺化痰、宣肺止咳。 2 热咳 临床表现为咳嗽，气息急促，或喉中痰鸣，咽喉肿痛，咯黄黏痰，常兼有发热、口渴，舌苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。其病因病机多为外感热邪，从口鼻或皮毛而入，热邪犯肺，肺失宣肃，则为咳嗽。治疗主要以清热化痰为主; 何教授常用桑白皮汤与麻杏石甘汤加减，擅用黄芩、连翘、鱼腥草、虎杖、羚羊角粉、生石膏等清肺热，桑白皮、杏仁、浙贝母、瓜蒌皮等以清热化痰止咳。 3 燥咳 临床表现为干咳，咽痒，咽干鼻燥，无痰或痰少而黏，舌苔干而少津，舌质红，脉细或数。其病因病机多为燥邪伤肺，肺失柔润肃降，气逆为咳。治疗以润燥止咳为主，何教授常用沙参麦冬汤和桑杏汤加减，擅用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、玉蝴蝶、芦根、紫菀、炙枇杷叶、百部等以养肺阴，润燥止咳。 4 风咳 现代医学中的咳嗽变异型哮喘、感冒后咳嗽、变应性咳嗽临床常见，其表现为阵发性、刺激性干咳、呛咳、冷空气、灰尘、油烟、大笑等易诱发或加重，白天或夜间咳嗽，常伴咽痒不适。舌苔白或薄黄，舌质红，少苔，脉弦为主要症状。何教授认为此类咳嗽应属风咳，她认为风邪可以作为一个独立的致病因素，其病机为风邪犯肺，肺气壅滞不宣，肺失清肃，气道挛急，肺气上逆而咳。虽然“风咳”古已有之，早在《礼记》中就有“季夏行春令……国多风咳”的记载，但在中医辨证中从未作为一种独立疾病辨证。临床治疗中以祛风敛肺止咳为主，擅用蝉蜕、防风、青风藤、紫苏叶、地龙以祛风; 以玄参、射干、诃子、炙百部等敛肺止咳。 5 湿咳 临床咳嗽患者中，常见咳嗽反复发作，咳声重浊，大量白色泡沫痰，晨起或食后咳甚，伴胸闷，脘痞，呕恶，食少，舌胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡滑。何明教授认为此类咳嗽可归入湿咳类，其病因病机主要是脾虚素有痰湿或感受湿邪，脾运化无力，聚湿生痰，上扰于肺而致咳。治疗以健脾燥湿，化痰止咳为主，擅用二陈汤加减，擅用党参、白术、茯苓、陈皮等健脾理气和中，清半夏、茯苓、薏苡仁、厚朴等燥湿化痰。 6 郁咳 临床咳嗽患者中，临床表现为阵发咳嗽，伴胸胁胀痛，咳时加重，症状随情绪波动而增减，常伴咽部异物感，痰少质黏，舌暗红或边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。何教授认为此类咳嗽为郁咳，病因为肝气郁结，上逆犯肺，而致肺失宣肃。临床治疗以疏肝解郁，理气止咳为主，擅用柴胡、香附、玫瑰花、陈皮等以疏肝解郁，理气止咳。 7 食咳 临床常见患者干咳或咳少量白痰，质黏，伴烧心，泛酸，嗳气，口苦，进食加重咳嗽，多发生在日间或直立位，舌红，苔白或黄腻，脉弦滑，现代医学诊断为胃食道反流性咳嗽。何老师认为此类咳嗽归为“食咳”。虽然《素问·咳论篇》认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其中提到“胃咳”，但在近代中医辨证中从未作为一种独立疾病辨证。随着现代生活方式改变以及现代医学进展，该病临床较为多见。因此应作为独立疾病进行辨证。其病因病机为肝胃失和，横逆犯胃，胃气上逆，致肺失宣降而咳。治疗时以和胃降逆，化痰止咳为主; 方用旋覆代赭汤合乌贝散加减，热证加用左金丸，寒证加用吴茱萸汤。擅用旋覆花、代赭石、乌贼骨、煅瓦楞子、香附、砂仁等降逆制酸和胃并佐以止咳化痰药。 8 痹咳 临床患者中，常有慢性阵发性咳嗽，少痰，伴鼻塞、咽部不适或声音嘶哑，舌质淡或红，苔白或黄，脉紧或数，或细弱。现代医学属于上气道咳嗽综合症，何明教授认为此类咳嗽应为痹咳，称为“喉源性咳嗽”。其病因病机为新感邪气或正虚复感邪气，邪气痹阻肺络，肺热郁闭，痰浊阻窍。临床治疗中以清热祛邪宣痹通窍为主，擅用防风、辛夷、白芷、苍耳子、玄参、射干、桔梗、蝉蜕、黄芩等药物疏风通窍止咳。另外临床上肺纤维化引起慢性咳嗽也较为多见，亦属于痹咳，病机为痰瘀互结，痹阻肺络，治疗以活血化瘀，化痰通络为主，自拟益气祛瘀化痰汤加减，方用生黄芪，川芎、赤芍、三七粉、莪术，鸡血藤、半夏、胆南星、炙鳖甲、生牡蛎等益气活血、化痰通络。 9 虚咳 何明教授认为久咳者多为本虚标实之证，易感受外邪而发病，应属虚咳，病机常为阴虚、气虚和肾虚而致咳嗽，临床治疗中以补虚扶正为主，兼祛外邪。虚咳中，阴虚咳嗽则干咳无痰，或少痰，或痰中带血丝，伴口干咽燥，午后潮热，颧红，盗汗，舌红，少苔，脉细弱或细数。临床治疗以益气养阴，止咳化痰为主。方用沙参麦冬汤加减，常用沙参、麦冬、天花粉、玉竹、百合滋养肺阴，贝母、杏仁润肺化痰。气虚咳嗽常见气短乏力，伴神疲，食少便溏，舌淡，苔白，脉沉细，治疗以健脾补气为主，方用四君子汤加减，常用黄芪、党参、白术益气健脾养胃燥湿，佐以茯苓、薏苡仁健脾利湿。肾虚咳嗽常表现气短乏力气喘，腰酸背痛，舌淡，苔白，脉沉。临床常见于慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺患者，多属肾气虚，肾不纳气，治疗中以补肾纳气止咳为法，擅用生黄芪、太子参、熟地黄、黄精、山萸肉、山药、五味子补肾益气并兼以止咳、平喘、化痰。 “九咳”病因分类法，在遵循中医治病求本的基础上，不仅开阔了辨证论治的思路，补充和细化了《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”中关于咳嗽病位分类及张景岳的外感和内伤分类方法，同时进一步清晰了“五嗽”说和“十咳”分类法等分类方法中的模糊性。但是，何教授认为个别咳嗽病症仍未能完全列入此种分类法中，有待进一步完善。古代中医咳嗽辨证方法及经方对临床有很好的指导意义，也需要进一步加以挖掘、继承和创新。 |
|
|
