患者是长途车司机……给他做HIV抗体检测！

距离病人入院仅仅一天，有限的几项检查，就完成了这个病人的诊断。

作者 | 王筝扬  殳儆

来源 | '医学界'微信号

                                                                             

我是内科临床教师的王医师。

如果说贝叶斯公式可以“算出”医生的存在的价值，你信吗？

让我们来看这个病人。

这是我以前在门诊遇到的一位病人。

张先生

52岁，退休长途车司机

反复进行呼吸困难4月，加重5天。

活动时加重，休息能缓解，近期有咳嗽，乏力。

既往史：高血压病史，否认吸烟酗酒史。

体检：就诊时没有发热，心率90，呼吸22，听诊提示患者双下肺散在少量湿罗音。

就诊过程：4个月来到各大医院反复就诊3次，查肺功能正常，肺部CT提示纹理增多、心脏超声未见异常。但发现偶有白细胞减低和血沉增快。因为没有发现特别病症，所以也没有特别有疗效的治疗。这次受凉后症状气急明显加重，还有低热，就再次到我门诊就诊。

 

循着鉴别诊断的思路我给出的建议是：

他得住院！

首先，张先生的呼吸困难不是焦虑或敏感导致的感觉。之前的检查也排除了慢性气道疾病、心脏疾病，让这个呼吸困难看上去更加蹊跷。而且，血沉显著增高，提示存在潜在的问题。

当时我能想到的是：肺血管疾病引起的呼吸困难没有被排除，患者的D二聚体确实有增高，我还是下定决心做一个肺部动脉血管的CT造影（CTPA），来检查一下是否存在肺血管或血栓性疾病。

 

结果肺部的CTPA未发现肺血管的血栓，但意外的发现是：患者肺部磨玻璃斑片阴影比一月前增多了很多，几乎肺部的整个中上部分都有。

 

住院后第一天查房，引起我们关注的是：血气提示存在低氧血症，还有呼吸性碱中毒。

我把他收进病房来，是没错的。

查房时病人的妻子也在，所以我就问了问病人的个人爱好，饲养宠物（过敏、微生物接触），长途运输的货物（或毒物接触）等等，想要再找一些线索。

体格检查有了发现：病人右口角溃烂结痂，口腔粘膜满布白斑，双下肢皮肤表面可见多处暗红色圆形皮疹后色素沉着。

我不知道确切是什么原因导致这些表现，但这个患者好像存在免疫缺陷的问题。

诊断思维到这里，隐约的框架是：

免疫缺陷病人发生了肺部感染。

根据我以往的一些社会认知，忽然想到患者长途车司机工作似乎意味着什么……

于是，我隐晦的问患者一个不容易启齿的问题：“以前你在外出车的时候，有没有……？”

患者很警觉地回复我：“这个，没有，没有”。

病人的妻子就在病房里，我结束了进一步询问。

 

我把病人的妻子叫离了病房，进行病情告知谈话。

与此同时，我让团队中的蒋医师再次进入患者床边，单独询问我刚才的问题。避开家人的询问出乎意料的顺利，立刻“收获了有效信息”，蒋医师回来告诉我，“王老师！患者承认确实有多次的冶游史（不洁高危性生活史，通常是指嫖娼）”。

 

“那我们就期待下午HIV抗体检测的结果吧！”我向住院医师们说：“我怀疑他是HIV病毒感染，目前是获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome）AIDS，也就是艾滋病。而他肺部病变也就是艾滋病常见的感染并发症，卡式肺孢子菌感染性肺炎（PCP）。”

 

果然，HIV抗体检测阳性。

后续检查的淋巴细胞亚群结果证实了这个结果：CD4+淋巴细胞计数也只有5.5个/微升，这个数值只要低于200个/微升，患者得PCP的风险就很大，何况5.5。

距离病人入院仅仅一天，有限的几项检查，就完成了这个病人的诊断。

 

通过迅速而积极的抗菌治疗和糖皮质激素应用，患者慢慢的挺过了最危险的呼吸衰竭阶段，呼吸困难明显好转，我们顺利地把张先生转到了艾滋病治疗的专科医院进行抗病毒治疗。

 

在病例讨论会上，有医师对我说：王老师，一入院就把HIV抗体的筛查作为常规流程来做，就不会漏诊，即便不用诊断思维上纠结推导，不是也可以得出一样的结论吗？

 

我就用著名的贝叶斯定律，来分析一下，为什么我们医师不能仅靠“大撒网式”的检验筛查，来进行疾病的诊断。

 

贝叶斯定律又被称为条件概率论，也是现代科学的四大原理之一。贝叶斯定律用于描述当B事件发生的条件下，与A事件发生的概率的关系。这个过程被公式记为：

 

P(A/B)=P(A)×P(B/A)/P(B)，即简化为“验后概率=验前概率×标准似然比”

 

晕！用来处理实际的问题，就象这样：

“HIV抗体化验结果阳性，患者被HIV病毒真正感染的概率是多少？”

每一个诊断试验都有假阳性率和假阴性率。

在普通人群中，HIV感染率约为0.05%，即便HIV抗体检测的方法假阳性率只有1%，计算发现，在普通人群中每检测100次出现阳性结果时，其实95次都是错误的假阳性结果。

医生面对95%的错误率，会不会极度受挫？大撒网式的检查意味着95%的错误率！

 

如果医生通过基本问诊查体筛选出病人是HIV的高发人群（例如已知吸毒人群中HIV感染率19%），那么即便HIV抗体检测的方法假阳性率还是1%，那么在这个群人中你检测20次，就会有19次的结果是正确的，符合率95%！

 

打个比方，即便同样在大海里一网撒下去捕鱼，通过渔夫事先对鱼群聚集特征的判断，再针对性地撒网，捕上鱼来的数量是截然不同的。

 

如果前面说的那个病人，我们给他“大撒网”来一个全身体检，肿瘤标志系列，风湿免疫系列，磁共振，冠脉造影，动态心电图……光检查的假阳（阴）性率，就够医生晕一阵子了。

 

贝叶斯公式告诉大家：

医生分析思考从患者那里获得基本信息后筛选出高危和可疑病人（提高验前概率），然后再根据这些判断，选用有针对性的诊断试验来验证，才可能获得相对准确的验后概率判断（最终诊断或决策）。

这就是为什么需要医生的最好的理由。