【儿童精神医学】高智商成人注意缺陷多动障碍患者临床及认知功能特点分析

文章来源：中华精神科杂志, 2017,50(6) : 425-431

作者：潘美蓉 黄芳 赵梦婕 王延菲 钱秋谨 王玉凤

摘要  

目的

探讨高智商成人注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)患者的临床特征及认知功能特点。

方法

采用横断面研究，对符合DSM-Ⅳ诊断标准的成人高智商ADHD患者68例（高智商ADHD组）、一般智商ADHD患者42例（一般智商ADHD组）及与其年龄、智商相匹配的健康对照者（分别为高智商对照组91名和一般智商对照组51名），进行临床访谈、心理测验及执行功能问卷评定，比较各组间ADHD分型、共患病及认知功能方面的差异。

结果

高智商ADHD组与一般智商ADHD组ADHD分型差异无统计学意义。高智商ADHD组共病心境障碍与焦虑障碍的比率高于一般智商ADHD组[36.8%(25/68)与19.0%(8/42)，χ²=3.880，P=0.049]，Barratt冲动量表中非计划得分低于一般智商ADHD组[（29.5±4.2）分与（31.4±4.3）分，t=2.102，P=0.037]。高智商ADHD组与高智商对照组在智商测验中各项因子分差异均无统计学意义。一般智商ADHD组在算术（t=-2.335，P=0.020）、倒背（t=-2.021，P=0.045）及数字符号（t=-3.043，P<0.01）得分低于一般智商对照组，差异具有统计学意义。高智商ADHD组与一般智商ADHD组执行功能评定量表成人版各项得分均高于匹配智商的健康对照组（均P<0.01），高智商ADHD组的情感控制（t=-1.976，P=0.049）、工作记忆（t=-2.363，P=0.019）及行为管理指数得分（t=-2.322，P=0.021）低于一般智商ADHD组。

结论

高智商ADHD患者心境障碍与焦虑障碍共患比率较高；一般智商ADHD患者注意力及工作记忆能力明显受损；ADHD患者普遍存在执行功能损害；在工作记忆、情感控制以及行为管理方面，高智商ADHD患者受损程度较轻；智商可能是ADHD患者认知功能，尤其是工作记忆能力的保护因素。

成人注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）日益引人关注，世界卫生组织对10个国家18~44岁人群进行调查显示，成人ADHD平均患病率为3.5%。有研究显示，成人ADHD的平均智商分数较健康人低^[1]，且存在不同程度的共患病^[2]现象及认知功能^[3,4]方面的问题，如注意力、执行功能^[5,6]以及记忆力^[7]的受损。目前越来越多的研究者关注高智商ADHD人群，这些患者可能症状隐蔽，就诊延迟，受到更为持久的困扰^[8]。目前关于高智商ADHD患者认知功能评估的结果存在一定的差异，有研究者发现高智商ADHD人群的认知功能受损不显著^[9]，同时也有研究者支持高智商ADHD人群认知功能受损的假设^[10]，并认为该群体同样存在情绪困扰、行为问题、学业及社会功能等方面的损害^[11]，其执行功能较健康人群存在一定程度的损害^[12]。基于目前对高智商ADHD群体的认识有限且存在一定分歧的现状，我们选取不同智商ADHD患者，对其临床表现及认知功能（智商及执行功能）特点进行比较分析，进而探究高智商与一般智商ADHD患者之间以及与健康对照者之间的临床表现及其认知功能特点。

对象和方法

一、对象

ADHD组：为2012年9月至2016年12月在北京大学第六医院儿童门诊就诊的患者。纳入标准：（1）经儿童精神科主治医师以上的医生确诊，符合DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准，经Conners成人ADHD诊断会谈(Conners' Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-Ⅳ，CAADID)确认符合诊断者；（2）年龄18~45岁，性别不限；（3）未服药或停药>5个半衰期。排除标准：患有神经系统器质性疾病、物质滥用及其他精神障碍导致的多动或注意障碍。

对照组：为与患者组同期通过网络招募的自愿参加本研究的健康成年人。纳入标准：（1）年龄18~45岁，性别不限；（2）经主治医师以上的精神科医师评估不符合ADHD诊断；（3）目前及既往无神经、精神疾病，无精神疾病家族史，无严重躯体疾病。

本研究获得北京大学第六医院医学伦理委员会批准，批号：（2013）伦审第（42）号。所有ADHD患者及健康对照者均同意参加本研究，并签署了知情同意书。

二、方法

1．精神症状评估：

根据CAADID对ADHD患者进行分型，包括注意缺陷为主型，混合型以及未特定3种亚型的患者。根据DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床会谈(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ axis-Ⅰ disorders，SCID-Ⅰ)^[13]和轴Ⅱ障碍定式临床会谈(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ axis-Ⅱ disorders，SCID-Ⅱ)^[14]评估患者的共病情况。精神疾病共患情况涵盖DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ中多种精神障碍（精神病性障碍、心境障碍、物质使用障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍、进食障碍、适应障碍）和轴Ⅱ中12种人格障碍（偏执型、分裂型、分裂样、表演型、自恋型、边缘型、反社会型、回避型、依赖型、强迫型、被动攻击型、抑郁型人格障碍）。

2．量表评估：

（1）情绪状态评估：采用焦虑自评量表(Self- Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）^[15]、Rosenberg自尊量表(Rosenberg Self-Esteem Scale，RSES)^[16]以及世界卫生组织生活质量量表(World Health Organization Quality of Life-Brief Version，WHOQOL-BREF)^[17]评定患者目前的情绪状态及生活质量。（2）冲动行为评估：采用Barratt冲动量表（Barratt Impulsiveness Scale-Ⅱ，BIS-Ⅱ）^[18]评定患者的冲动风险。（3）智力水平评估：采用中国修订韦氏成人智力量表^[19]评定成人智力水平，分为言语智商[知识、领悟、算术、相似、数字广度（包括顺背、倒背）、词汇]与操作智商（数字符号、填图、木块图、图片排列、图形拼凑）。总智商得分(full scale intelligence quotient，FSIQ) ≥120为高智商人群，FSIQ 90~119为一般智商人群。（4）执行功能评估：执行功能行为评定量表成人版（Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version，BRIEF-A）^[20]包括75个条目，分为2个指数：行为管理指数（behavioral regulation index，BRI），其包括抑制、转换、情感控制和自我监控4个分量表；元认知功能指数（metacognition index，MI），其包括任务启动、工作记忆、计划、组织和任务监控5个分量表。每个条目由1（没有）~3（常常）的3点记分，得分越高表示执行功能受损越严重。

3．统计学处理：

数据统计采用SPSS 19.0统计软件包。计数资料采用例（%）表示，符合正态分布的计量资料采用±s描述。计数资料的组间差异比较采用卡方检验，计量资料的组间差异比较采用t检验。采用多因素方差分析，首先比较4组在智商与ADHD患病两因素间有无交互作用，对不存在交互作用的因变量，组间进行LSD法检验进行两两比较。所有统计结果均采用双侧检验。设定检验水准α=0. 05。

结果

1．一般资料比较：

高智商ADHD组68例，一般智商ADHD组42例；高智商对照组91名，一般智商对照组51名。高智商ADHD组与一般智商ADHD组在性别、ADHD亚型及SCID-Ⅱ共患病比率差异无统计学意义。高智商ADHD组SCID-Ⅰ中共病心境障碍与焦虑障碍的患者比率显著高于一般智商ADHD组（36.8%与19.0%，χ²=3.880，P=0.049）。结果见表1。

2．量表评分比较：

高智商、一般智商与是否患病分组之间在SAS、SDS、BIS-Ⅱ评分统计分析中无交互作用（均P>0.05）。与高智商对照组和一般智商对照组比较，高智商ADHD组和一般智商ADHD组的SAS、SDS总分及BIS-Ⅱ各项得分较高，自尊量表得分、WHOQOL-BREF各项得分较低，组间差异均有统计学意义（均P<0.01）。高智商ADHD组BIS-Ⅱ非计划得分低于一般智商ADHD组，差异具有统计学意义（P=0.037）。结果见表2。

3．智商因子分比较：

高智商ADHD组与高智商对照组智商测验中各项因子分差异无统计学意义（均P>0.05）。一般智商ADHD组在知识（P<0.01）、图形拼凑（P=0.042）及填图（P=0.048）得分高于一般智商对照组，在算术（P=0.020）、数字广度倒背（P=0.045）及数字符号得分（P<0.01）低于一般智商对照组，差异均具有统计学意义。具体结果见表3。

4．执行功能评分比较：

高智商、一般智商与是否患病分组之间在BRIEF-A各项因子评分统计分析中均无交互作用（均P>0.05）。高智商ADHD组与高智商对照组、一般智商ADHD组与一般智商对照组的行为管理指数和元认知功能指数各因子得分差异均有统计学意义（均P<0.01）。高智商ADHD组与一般智商ADHD组相比，情感控制（P=0.049）、工作记忆（P=0.019）及行为管理指数得分（P=0.021）更低，差异具有统计学意义。具体结果见表4。

讨论

本研究中，高智商与一般智商ADHD患者的情绪状态、自尊水平及生活质量均受一定程度的影响。高智商较一般智商ADHD群体的心境障碍与焦虑障碍共患病比率更高（36.8%与19.0%），提示高智商ADHD患者受到更为显著的情感障碍共患病的困扰。既往研究显示，高智商ADHD群体存在情绪、社会功能、生活质量等诸多问题的困扰^[21]。高智商ADHD组与一般智商ADHD组的BIS-Ⅱ得分显著高于对应智商的对照组，提示ADHD患者的冲动性明显升高；在非计划维度，高智商ADHD患者得分低于一般智商ADHD患者，说明高智商患者的组织计划性受损较小。既往研究中有推测ADHD患者的冲动障碍可能与眶部前额皮质功能失调具有一定的关系^[22,23]，因此ADHD患者较对照者在冲动控制方面表现出显著性差异，同时影响患者的社会功能^[24]。

本研究中ADHD患者与对照者智商因子分的差异表现在算术、倒背以及数字符号领域。算术测验主要测量注意集中、工作记忆以及解决问题的能力，一般智商ADHD组的算数得分更低，说明ADHD患者在上述能力中表现出一定程度的受损。数字广度倒背测验测量工作记忆能力，本研究中一般智商ADHD组的数字广度倒背得分低于一般智商对照组，可能与ADHD患者注意力相对不集中、工作记忆受损有关^[25]，而高智商ADHD组与高智商对照组差异无统计学意义，这与何笑笑等^[26]的研究结果相似，说明高智商对工作记忆的损害起到了一定的保护作用。数字符号领域测验主要测量学习新联系的能力、视觉-运动协调能力、精细运动、持久能力以及操作速度，本研究中一般智商ADHD组得分均低于一般智商对照组，而高智商2组间未见差异，提示ADHD人群的知觉辨别能力及灵活性相对较差，同时推测与ADHD患者在执行任务过程中注意力不集中有关。

综上推测，在相同水平智商的群体中，ADHD症状主要影响智商领域的算术、倒背及数字符号维度，且这种影响表现在一般智商群体中，提示一般智商ADHD患者的注意力、工作记忆及计算能力受到更为明显的损害，高智商ADHD群体上述能力未见明显损害。

本研究中，成人ADHD患者的执行功能在各维度均受损害，高智商ADHD组在情感控制、工作记忆与行为管理指数方面较一般智商ADHD组受损程度较小，推测智商因素在情感控制、工作记忆方面起到一定程度的保护作用。

本研究结果证实了既往的研究结论，成人ADHD患者的执行功能受损^[27,28]。高智商ADHD患者同样存在执行功能的损害。Antshel等^[10]对64例高智商ADHD患者与健康对照者进行威斯康星卡片、Stroop色词命名、Rey复杂图形等操作性执行功能测验，发现高智商ADHD患者在上述测验中的表现明显差于高智商对照组。

有研究显示，智商、注意力与执行功能之间存在相关性^[29]。关于儿童ADHD患者的研究中，Katusic等^[30]对ADHD患儿按照智商进行划分，发现高智商ADHD患儿学业成绩更为优异；何笑笑等^[26]研究显示高智商ADHD患儿的抑制与转换能力均受损；与一般智商ADHD患儿相比，高智商ADHD患儿在转换、工作记忆、流畅性方面受损程度较小。在成人ADHD群体中也有相应研究。执行功能水平较高的个体在智商测试中得分更高^[31]。Brown等^[32]对157例高智商ADHD患者进行执行功能测验，结果显示相对健康人群，ADHD患者执行功能损害更为严重。赵希希等^[33]研究显示成人ADHD患者存在工作记忆能力损害，但高智商ADHD患者工作记忆方面较一般智商ADHD患者受损程度较小。Milioni等^[34]采用Stroop色词测验、连线测验、威斯康星卡片分类测验、连续作业测验、额叶功能评定测验等对执行功能进行评估，结果显示高智商ADHD患者仅在连续作业测验（continuous performance test，CPT）中的任务错误显著高于健康对照者，而一般智商ADHD患者上述所有测验较健康对照组表现出更高的错误率。故有假设智商可能为执行功能的保护因素，使执行功能受损的外在表现弱化。本研究中，高智商ADHD组在执行功能问卷评定中，情感控制与工作记忆方面损害程度较小，与既往研究结果相一致；结合智商测验中算术和数字广度倒背2项对工作记忆进行测量的结果显示，智商为ADHD患者执行功能，特别是工作记忆方面的保护因素。

综上所述，高智商ADHD患者较一般智商ADHD患者的心境障碍和焦虑障碍的共患病比率更高。ADHD症状对认知功能存在一定程度的影响。一般智商ADHD患者在注意力、工作记忆以及计算能力方面受到更为严重的影响。ADHD患者的执行功能在各方面均受到损害，高智商ADHD患者的非计划冲动控制、工作记忆、情感控制以及行为管理指数水平较一般智商ADHD患者受损程度小，证实高智商是成人ADHD患者认知功能的保护因素，尤其表现在工作记忆、情感控制及冲动控制方面，因此在临床工作中可结合ADHD患者的认知水平做更有针对性的训练。

本研究中未对患者的亚型进行匹配和控制，在今后的研究中将扩大样本量进行不同亚型的多层面深入分析。我们采用主观执行功能评定问卷对样本进行调查，在今后研究中需完善客观执行功能评定检测，从不同方面对ADHD患者的执行功能及认知功能进行测量。本研究中仅涉及行为学指标，今后研究中将结合脑电生理学和脑功能成像研究，以更细致、全面地评估高智商ADHD患者执行功能缺陷的神经病理机制。

参考文献（略）