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The ABCs of Cognitive-Behavioral Therapy for Schizophrenia 针对精神分裂症的认知行为疗法ABC模型 针对精神分裂症的认知行为疗法(CBT)开始是用于治疗精神分裂症患者症状控制期残余症状的附加治疗手段，其原理和干预策略起先是为了治疗焦虑和抑郁。在上世纪50年代，Aaron Beck[1]使用认知疗法治疗了一位精神病患者，但之后该领域的相关研究沉寂了几十年。在治疗焦虑和抑郁的认知疗法研究基础十分扎实之后，上世纪90年代，针对精神病性疾病的心理治疗研究才开始大显身手--其中 Beck就是当时的顶尖科学家之一。（工作室创始人王翼是国内少数系统接受过Beck本人亲授的心理治疗师，详情赴美国贝克认知行为治疗培训记录总结） 药物治疗对于60%精神病患者的阳性和阴性症状无显著治疗效果，即使患者严格遵守药物服用指南[2]。此外，尽管引入了现代非典型抗精神病药物，药物依从性仍然是一个主要问题；研究显示，在门诊和住院患者中，约有74%的患者中止了药物治疗[3]。 CBT治疗精神分裂症患者的有效性研究证据主要来自案例研究、病例分析、非控制实验以及随机控制实验，主要被试为急性[4]和慢性的精神分裂症谱系疾病患者[5-7]。随后的荟萃分析[8]和系统性文献综述进一步巩固了研究基础。在美国[9]和欧洲[10]的临床指南中，CBT是一种有效治疗精神分裂症的干预措施。尽管证据基础扎实、无副作用，但在社区临床背景下，CBT方法的可用性仍然较低[11]。本篇文章将检测治疗精神疾病的CBT疗法的程序、研究证据以及对实习精神医师的启示。 治疗精神分裂症患者使用的治疗技术是基于CBT的一般原理；识别并矫正疾病背后功能不良的思维与行为模式，将思维、感受以及行为在融洽的治疗关系的氛围中联系起来；该种方法的设置和使用通常比传统CBT更灵活。根据患者的需要确定实际治疗时程，但一般都是12~20次治疗小节，还可能伴随更多次巩固治疗小节。CBT治疗精神病通常包括以下几个步骤。 治疗师应允许患者去表达自己对曾经经历的想法，而治疗师要积极倾听。使用等级量表--情绪和症状的自评和他评量表--监测治疗进程与治疗效果，然后将结果告知患者。图表和书面材料是最有效的，特别是对于那些生活方式混乱的患者。症状的起因以及发展也需向患者说明，然后作为新信息纳入到治疗中。 一开始，治疗师需要说明治疗的大概内容（包括用安全、共同协作的方式来看待导致负面情绪的原因）。在整个治疗期间，强调苏格拉底式提问的使用；通过治疗师的引导发现，使个体理解自己的处境和处理方式。治疗师试图理解患者的独特视角和负面情绪，随时保持灵活性。治疗师使用易感性-应激模型以便于患者了解易感性是一个动态概念，受许多因素影响，如生活事件、应对机制或躯体疾病。治疗师强调自己不可能正确回答患者所有的问题，但可以通过与患者共同合作了解，对患者的认知模型有更清楚的了解和解释。典型的非特异性治疗因素（治疗师向患者表现出如温暖、真诚、幽默和同理心）在此类治疗中很有价值。 ABC模型--由 Ellis 和 Harper发展而来[12]--为患者提供一种整合患者混乱思维模式的方法。它利用苏格拉底式发问逐渐、全面的去阐明患者负面情绪与个体所持有的信念之间的关系（见下表1），包括以下几个步骤： ◆ 在0-10的等级量表上，患者确定自己负面情绪的强度； ◆ 将结果（C）分成情绪和行为（Cs）进行评估； ◆ 患者对“发生事件（As）似乎导致了结果C”给出自己的看法；治疗师确保事件的真实客观没有被患者主观评判和解释所“影响”； ◆ 治疗师为患者提供 A-C间关系的反馈； ◆ 治疗师评估患者的信念、认知方式，与患者交谈并解释患者对A-C模型的看法缺少个人对事件所赋予的意义。治疗师可以简单举几个例子促进患者更好地理解； ◆ 患者的信念（B）才是实际导致情绪（C）发生的原因；通常情况下，信念（B）可以进行合理化处置，比如将错误信念B“如果我告诉他们我脑海中总有某种声音，没有人会喜欢我”变成“我不能要求每个人都喜欢我；有些人会喜欢我，有些人不会……也许有些朋友会觉得这很有趣，”这就是合理化思维。这可能会导致结果C的改变，如患者悲伤情绪减轻和回避行为减少。 治疗师应在治疗早期与患者讨论希望达到哪些现实的治疗目标，同时使用产生负面情绪的后果（C）来激发改变的动力。治疗师应保证治疗目标是可评估的、现实的以及可完成的；在治疗期间以及治疗结尾需要多次强调治疗目标。 去除患者对疾病的病耻感和自我歧视[11,13]有助于患者对精神疾病症状体验去灾难化。治疗师需让患者认识到不同的个体在不同环境(压力性事件、换气过度、折磨、饥饿、口渴、入睡等)中都可能会有不寻常的独特体验，这会减少患者的焦虑感和孤独感。将精神性疾病体验放在正常经历中讲述，患者的隔离感和病耻感通常会减轻。因此，康复的可能性似乎没有那么遥不可及。 为了更好地推进这一环节，治疗师与患者需建立起某种程度的信任关系。治疗师使用温和的苏格拉底式提问法帮助混患者鉴别潜在的不合逻辑的思维和结论： “如果你听到的声音来自于暖器，为什么其他人听不到?” “等一下，我有点疑问。你怎么解释你被这个著名演员强奸了，但是我们知道他从来没有来过我们这个国家?” 只要治疗师保持客观中立、同情和开放的态度，就可以在不引起患者任何痛苦和抵触的情况下，对病理性思维的证据进行支持或驳回。评估主要是思考病理性思维是如何发生的--通过非现实推理或认知歪曲（二分式思维、选择性推理、情感推理、过早下结论）。治疗师帮助患者识别病理性思维，识别错误归因以及重新归因，重建适应性思维模式对患者症状改善有重要帮助。 让患者自己发展出可以替代之前病理性思维很重要，最好是患者自己寻找替代性解释和应对策略；不建议治疗师强行植入治疗师准备的替代性解释。外部因素或病理性的思维模式会短期削弱患者自己发展出建设性的替代性解释。如果患者不愿意接受某种替代性解释，可以与治疗师合作寻找其他的替代性解释。某些种子可能在治疗早期就已埋下，现在可以用来构建新的适应性思维模式。 Tina，64岁，幻听症状约持续45年；多年来因精神分裂症住院过四次，症状多发于压力性生活事件后，如母亲去世、兄弟的酗酒与对她的暴力行为。她拒绝精神分裂症的诊断，但是对药物治疗和CBT治疗的依从性较好；她解释道自己非常愿意与像治疗师这样“年轻和善的人”交流。在接下来的评估中，明显察觉患者主要问题是缺乏自信、喜欢将自己关在家中以及持有一种“自己脑海中的声音来源于外界”（思维被控制感）的信念。她现在仍在养老院做看护，但在母亲和伴侣去世15-20年后，几乎不与之前的朋友和家人联系了。Tina是个健康、可爱的女性，有很强的幽默感，对自己的工作很满意。 治疗师与Tina之间的治疗关系是没有问题的，但是Tina很难理解“连续性”概念和ABC模型；“气温”这个例子可以很好地解释“连续性”概念。为了向Tina阐述ABC模型，当治疗师大声朗读某本书封面背部看到的内容，而她则读封面正面的文字；她随后明白，同样的问题可以从不同的角度来理解。当治疗师批判性地审视她的理解时，他也多次使用了去病耻感和去疾病的自我歧视。 经过治疗之后，患者的总体功能、心境状态和自信都出现显著改善，但仍坚持认为这些声音来源于外部环境；社会生活也出现较大改善。在完成几次预防复发的治疗小节后，治疗师确定治疗可以结束。Tina共进行22次治疗小节，那些脑中出现的声音现在基本上都是良性的，被视为交谈的对象，提醒她进行相关作业（如使用吸尘器打扫以及为侄子和外甥写贺卡）。 研究发现，CBT可显著改善精神分裂症患者的阳性或阴性症状[8]。Gould及其同事所进行的荟萃分析研究[14]显示CBT治疗阳性症状的效应值为0.65。尽管最初有过担忧，但并没有证据显示患者在CBT治疗期间出现自杀倾向[15]。在该阶段，干预治疗成功的因素尚不清楚，应该进一步深入研究。在随机控制实验中，CBT治疗的脱落率（约为12%）显著低于药物治疗[14]。考虑到重度患者群体，这是一个相当大的突破，而且它可能会向心理服务从业者传递信心。然而，必须补充的是，迄今为止所有的研究都是针对接受抗精神病药物治疗的患者进行的；研究证实，CBT也可有效治疗精神分裂症[10]。且有显著的治疗成本效益 患者对CBT反应性强弱的预测因子仍未确定。尽管有证据显示，某种程度上的认知灵活性和自我暴露意愿是症状好转的迹象，但未发现认知变量与治疗反应性有关[16]。对数项治疗方法（支持性咨询治疗、友好性治疗）进行对比研究发现，其他几种治疗方法对于精神分裂症的许多症状有一定治疗作用，但CBT的治疗效果长时程性最优[5]。 CBT为患者提供了一套工具，他们可以在治疗结束后的很长时间内使用这些工具来应对症状。比较组的治疗效果被视为是某种非特异性治疗因素导致的。这些研究与其他心理治疗研究有相同方法论上的局限，包括未设置合适的比较组、随机双盲设计、以及纳入和排除标准。最近的研究在很大程度上解决了这些问题，研究结果通常都是积极的。 CBT不只是在正式的治疗背景中才可以使用；该疗法的许多技术可以使用于精神分裂症患者的日常管理中，包括ABC模型、去病耻感和发展建设性的替代解释。使用这些方法建议要接受过正统的CBT训练。另一方面，缺乏监督以及完全合格的治疗师是（提供符合标准要求服务的）心理服务机构发展的主要障碍[17]。毫无疑问，这一领域在未来几年内将得到更广泛的关注，特别是当患者和护理人员对他们的需求和偏好更加直言不讳时。 在过去十年内，CBT已经成为一种以实证为基础的干预手段，是治疗精神分裂症的一种长期有效的方法。CBT的出现为治疗高度污名化的精神分裂症增加了希望，从长远来看，可能会改变公众对精神分裂症患者的看法。当某种谈话疗法可以有效治疗精神分裂症时，精神分裂症将不再被视为一种无法治疗的、难以理解的以及超出逻辑范围的生理疾病。 因此，所有精神科医生至少应该了解CBT治疗精神分裂症的基本原则，以便将这些知识运用于严重精神疾病患者的日常管理中，并能够适当地将患者转介到更专业的心理从业者进行治疗。虽然（针对精神分裂症的）CBT治疗的现有研究证据与其他心理疗法存在一些相同的局限性，但研究已经证实CBT有着低脱落率、高成本效益比以及可显著缓解症状的优势。 尽管如此，目前CBT仍未能广泛用于治疗精神疾病患者；如何提供充足的CBT治疗资源是精神卫生服务目前面临的最大挑战之一。 作者：王翼 刘悦 中文原创 转载请注明出处 违者追究责任 参考文献： 1. Beck AT. Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry. 1952;15:305-312. 2. Harrow M, Carone BJ, Westermeyer J. The course of psychosis in early phases of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1985;142:702-707. 3. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al, for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223. 4. Lewis S, Tarrier N, Haddock G, et al. Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. Br J Psychiatry Suppl. 2002;43:s91-s97. 5. Sensky T, Turkington D, Kingdon D, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:165-172. 6. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, et al. 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Experience from an area where availability has not been limited. Psychiatric Serv. In press. 12. Ellis A, Harper RA. A Guide to Rational Living. Chatsworth, Calif: Wilshire Book Co; 1961. 13. Kingdon DG, Turkington D. The use of cognitive behavior therapy with a normalizing rationale in schizophrenia: preliminary report. J Nerv Ment Dis. 1991; 179:207-211. 14. Gould RA, Mueser KT, Bolton E, et al. Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophr Res. 2001;48:335-342. 15. Hansen L. The Influence of Cognitive Behaviour Therapy on Suicidality in Schizophrenia [doctoral thesis]. Southampton, UK: University of Southampton; 2004. 16. Dickerson FB. Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophr Res. 2000;43:71-90. 17. Turkington D, Kingdon D, Weiden P. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163:365-373.
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