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锁骨骨折切开复位内固定

2018-01-18  QA828

锁骨骨折是常见的肩部损伤,占所有肩部骨折的35%~40%。多数锁骨骨折发生于锁骨中段,而治疗多数采用非手术治疗。近来研究显示,成人明显移位的骨折采用非手术治疗与持续的解剖畸形、残留的肩部疼痛无力,以及轻度的神经损伤有关;而且,临床研究表明非手术治疗患者伴有15%的不愈合率和有症状的畸形愈合。对于明显移位的成人锁骨骨折采用内固定治疗,从而降低不愈合和畸形愈合的发生率;而且,手术对于处理最常见的并发症是安全有效的。

适应证与禁忌证

多数成人锁骨骨折可采用非手术治疗。非手术治疗适用于移位小于12~15mm,成角小于10°,移位少于锁骨直径的骨折。非手术治疗包括上肢吊带悬吊,肩部固定,或者“8”字肩关节约束带,从而减轻疼痛。锁骨骨折手术治疗的适应证包括短缩、错位和平移超过15~20mm。其他锁骨手术治疗的适应证包括复杂的同侧肩胛骨或肱骨近端的损伤,移位的外侧关节内锁骨骨折,以及有症状的不愈合。


手术策略

锁骨骨折有两种内固定的方法:髓内钉和接骨板固定。髓内钉的合理性相对简单,可以减少软组织的剥离,提高愈合率,获得良好的功能恢复。但是,锁骨的S形曲度、细小的髓腔、骨折的粉碎程度限制了髓内钉的应用。迄今为止,成年人移位的锁骨骨折最常用的治疗方法还是接骨板固定。稳定的内固定可以恢复锁骨的长度,纠正旋转和对线,从而使肩部早期活动和上肢功能恢复。

手术方法

准备和铺巾

若患者明显肿胀、骨折畸形,不推荐局部麻醉。手术常规采用插管或者喉罩全麻,头侧向并粘在骨折手术的对侧。Mayfield神经外科支架的使用有利于手术。头架使患者头部和颈部轻度背伸,向非手术侧旋转,从而更好地对锁骨,尤其是内侧1/3进行操作。患者头部可以通过大的Kerlix环包绕Mayfield头架确保安全。同侧的上肢放在标准的臂托上,内收或平行于手术床。

术前上胸壁和锁骨区域需要备皮,整个锁骨、肩部、颈部、胸壁和上肢需要消毒和铺巾,消毒区域应该包括整个上肢,锁骨和同侧肩锁和胸锁关节。

手术

用消毒的标记笔标出锁骨近端和远端骨折块的上下缘,和以骨折部位为中心的长度合适的切口。

肥胖、体型高大或者臃肿的患者,锁骨可能难以摸到。这些病例,可以用C臂帮助定位骨折部位,从而标记切口。取平行于锁骨的横切口,切开皮下组织。

首先显露锁骨骨折块的近端。

通常,这个骨折块非常突出,位于皮下,相对容易分离。在骨折部位,撬起数毫米的软组织和骨膜,从而显露骨折端。在三角肌的前方和斜方肌的后方是一块相对无血管的区域,可以用来夹持骨块。软组织应该根据植入接骨板的需要适当剥离即可。随后显露骨折部位,清除局部的血肿,充分清洗。显露骨折部位的远端骨折块。通常情况下,远端骨折块是短缩的,向下、向前移位。为了更好地显露远端骨折块,可以将小的Hohman牵开器或者带齿的复位钳放在远端骨折块位置,撬起骨折块从而细致地进行骨膜下分离。对于粉碎性骨折患者,一块或多块蝶形骨折块的复位与固定即可能使骨折复位并稳定。应该注意保留周围与骨折块相连的软组织,从而避免破坏骨折块的血运。

很多患者存在大的前方蝶形骨折块,包括三角肌的纤维。根据骨折块的几何形状,骨折块应该复位,并通过克氏针或小的点状复位钳临时固定在近端或者远端。因为这些骨折块相对较小,可用2.4mm或者更常用的2.7mm皮质螺钉固定。

粉碎性骨折造成的骨折块太小,或者对于机械稳定无明显影响的骨折块,如果缺少软组织相连的话可以取出;如果有软组织附着的话,可以作为“植骨”保留下来。对其他大的蝶形骨折块进行类似的复位和固定。

使用小的复位钳夹住近端和远端骨折块,通过牵引和平移复位骨折。在简单的无粉碎的横行或者短斜形骨折,保留皮质连续性的复位常可以产生足够的稳定性;使用接骨板时,常可以允许去除或者重新定义复位钳。稳定骨折时,通过接骨板进行骨折的加压是理想的选择;在相对不稳定的骨折时,更倾向于中性的或者跨过骨折线的接骨板;在严重粉碎的锁骨骨折,桥接接骨板可以保持长度、对线和纠正旋转,同时保留软组织附着,仍然是治疗的首选。

术后处理

如未合并其他手术,疼痛轻到中度,患者可以于手术当天回家。老年患者、骨折类型复杂、手术时间较长的手术、伴有严重疼痛或内科合并疾病的患者需要在医院过夜留观,于次日出院。住院患者予以抗生素。除了开放性骨折,均不需要其他的静脉应用或口服的抗生素。所有患者术后口服止痛药。术后7~9天门诊复查。


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