年轻患者胼胝体压部病变，DWI高，增强轻度不均匀强化，怎么诊断？【确诊丨医学影像经典病例334】

一、患者信息及影像

患者：女性，39岁。

主诉 : 反复头痛、发热20余天，颈部疼痛4天。

现病史： 患者无明显诱因出现反复头痛、发热20余天，颈部疼痛4天，体温高达38.5℃，无视物模糊，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体麻木及活动不灵，无腹痛、腹泻。为求进一步诊疗收入我科。患者自发病来，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史： 无。

实验室检查： 无。

超声： 无。

CT/MRI扫描： T:38℃；P:70次/分；BP:110/80mmHg。

MRI扫描检查：Siemens verio 3.0T MR扫描机， 采用8 通道相控阵头线圈， 矩阵256X256 ， FOV22x22cm ， 横断面层厚5mm ， 间距1mm；矢状面及冠状面层厚5 mm ， 平扫常规行横断位T1 WI ， 横断位T2 WI ，横断面FLAIR、DWI。增强扫描行矢状位、横断位及冠状位T1 WI。

查体： 无。

二、病例问答挑战

问题一

医看

答案解读：C

解析：该题目较容易作答，病灶定位于胼胝体压部实性病变，因此B选项排除。边缘呈无强化，无明显占位效应，因此C为正确选项。

问题二

在提供的MRI图像上，关于病灶性质的描述，下列正确的是（单选）

A 胼胝体压部良性非肿瘤性病灶

B 胼胝体压部良性肿瘤性病灶

C 胼胝体压部恶性肿瘤性病灶

D 无法定性

答案解读：A

解析：病灶定位于胼胝体压部，病变未见占位效应，周围未接水肿带，增强扫描呈未见明显强化，如果为肿瘤性病变，常出现占位效应，瘤周可出现轻度水肿，并且肿瘤性病变不会短期治疗后消失，B、C排除。所以A选项：胼胝体压部良性非肿瘤性病变，为正确选项。

问题三

根据临床资料与MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）

A 缺氧缺血性脑病

B 脱髓鞘病变

C 血管畸形

D 脑梗塞

E 可逆性胼胝体压部病变综合征

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答案解读：E

解析：缺血缺氧性脑病是由于各种围生期因素引起的脑缺氧或缺血而形成的常见的脑损伤，都见于早产儿，因此A项排除；脱髓鞘疾病常表现为脑白质内稍长T1、稍长T2异常信号，多垂直于侧脑室分布，新旧病变共存，因此B选项排除；血管畸形，常表现为异常血管团，与此病表现不符；脑梗塞可表现为DWI高信号，但一般发生在老年人。总是所述，E为正确选项。

三、诊断分析思路

本病例影像学表现提示的诊断线索

胼胝体压部局限性稍长T1、稍长T2信号影，边界清楚，病灶周边未见明显水肿信号影，DWI序列呈高信号，T2-FLAIR呈稍高信号。增强扫描病变无强化；激素冲击之后，病变消失；提示该病变为良性非肿瘤性病变可能大 

本病例的读片思路

（１）发现病变与认证：胼胝体压部局限性稍长T1、稍长T2信号影，边界清楚，病灶周边未见明显水肿信号影，DWI序列呈高信号，T2-FLAIR呈稍高信号。增强扫描病变无强化；对症治疗、激素冲击之后，病变消失。

（２）定性诊断：本病例特点为青少年，多有发热病、头痛、头晕等症状。胼胝体压部局限性稍长T1、稍长T2信号影。单从MRI表现来说易考虑为脑梗塞、缺氧缺血性脑病、低级别星形细胞瘤、多发性硬化。因为这些疾病都存在相似的表现，也就是“异病同影”，要进一步再诊断是哪种类型的疾病，就有相当的困难。

四、诊断与鉴别诊断

诊断要点

病例的特点为青少年患者，胼胝体压部局限性稍长T1、稍长T2信号影，边界清楚，病灶周边未见明显水肿信号影，DWI序列呈高信号，T2-FLAIR呈稍高信号。增强扫描病变无强化；激素冲击之后，病变消失。诊断为“胼胝体良性非肿瘤性病变”较为容易。但要进步的明确诊断则存在很大困难。

但从MRI表现以及发病部位应考虑到以下几个疾病的可能：脑梗塞、缺氧缺血性脑病、多发性硬化。

鉴别诊断

（1）脑梗塞：脑梗塞常见于老年人，梗塞灶多与相应血管分布一致，呈楔形或扇形，常皮髓质同时受累，增强扫描呈脑回状强化。如图：

（2）缺氧缺血性脑病：缺氧缺血性脑病是由于各种围生期因素引起的脑缺氧或缺血而形成的常见的脑损伤，主要表现为意识状态及肌张力变化。围产期窒息是本症的主要病因。MRI表现为脑内散在斑点状稍短T1、稍短T2信号，DWI呈高信号。

（3）多发硬化：是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病。MS是中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见最主要的疾病。MRI常表现为圆形或椭圆形病灶垂直于侧脑室，多无占位效应，急性期病变可强化。如图：

可逆性胼胝体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome, RESLES)，于2011 年提出，既往也称为“伴有可逆性胼胝体压部病变的临床轻微脑炎或脑病（MERS）” 。 RESLES的病因很多，包括癫痫、感染、代谢障碍、脱髓鞘脑炎、血管因素和其他如营养不良、药物毒性、高原脑水肿、外伤等。临床表现多样，无特异性，如发热、癫痫发作、意识模糊、共济失调、嗜睡、昏迷、头痛等。RESLES的诊断主要依赖MRI，表现为胼胝体压部类圆形或椭圆形稍长T1 稍长T2 信号病灶，FLAIR序列呈高信号，DWI呈高信号，病变边界清，周缘无明显水肿及占位效应。

病例供稿：山东大学齐鲁医院放射科 王大伟

专

家

点

评

三位患者比较年轻，临床表现类似（发热、抽搐或头痛），MRI显示病变发生部位特定，均出现在胼胝体压部；形态均为卵圆形或条片状；信号类似，均为稍长T1稍长T2；具有特征性的是DWI序列呈高信号，增强后无明显强化。病例1、2患者支持对症治疗后病灶基本吸收。虽然累及胼胝体“同影异病”的病种极多，但根据患者影像特征及临床表现，我们应该考虑到RESLES。

可逆性胼胝体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome, RESLES)是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。RESLES最常见原因是癫痫发作和服用抗癫痫药物（撤药时更容易诱发），其次是感染，常见于儿童和青壮年，以病毒感染为主；其它病因还包括代谢紊乱、高原性脑水肿、抗肿瘤药物、抗精神分裂症药物、糖皮质激素、维生素B12缺乏等。RESLES临床表现无特异性。

MRI是诊断RESLES的首选检查。主要表现为胼胝体压部局限性的卵圆形或条片状稍长T1稍长T2信号灶，FLAIR及DWI均为高信号，ADC值减低。DWI上高信号形成原因有很多学者认为是血管源性水肿基础上的细胞毒性水肿（特别是兴奋性神经毒性细胞水肿）。增强后无明显强化。病灶累及整个胼胝体压部，称为“回旋镖征”。病变可不局限于胼胝体压部。最近研究表明，胼胝体外病变的出现往往提示预后不良。病灶多在1-2周内消失，有少部分患者的病灶也可以是不可逆的。

鉴别诊断除脑梗塞、缺血缺氧性脑病、多发性硬化外，还要考虑ADEM、PRES、胼胝体变性、Susac's综合征等。

点评专家：中南大学湘雅医院放射科主任 廖伟华

医看

参考文献：

1.Reversible splenial lesion syndrome (RESLES): what's in a name? Garcia-Monco JC, Cortina IE, Ferreira E, Martínez A, Ruiz L, Cabrera A, Beldarrain MG.J Neuroimaging. 2011 Apr;21(2):e1-14.

2.Reversible splenial lesion syndrome. Kaplan TB, Berkowitz AL.Pract Neurol. 2016 Feb;16(1):78-9.

3.Reversible Splenial Lesion Syndrome (RESLES) Following Glufosinate Ammonium Poisoning. Jeong TO, Yoon JC, Lee JB, Jin YH, Hwang SB. J Neuroimaging. 2015 Nov-Dec;25(6):1050-2.

4.张静 李涛等 ；儿童可逆性胼胝体压部病变综合征的MRI表现。中华放射学杂志 ，2015，49（12） 927-930。