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关于肺结节的美国Fleischner指南

2018-01-18  czxiaoyi


指南推荐规范适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结节,本指南不适用于年龄<35岁的年轻人、免疫功能不全或癌症患者。建议常规进行冠状位和矢状位的重建和归档(推荐1A级)。本指南中的临界值大小(<6mm)是对应近似测量值5mm或<5mm。

  手工测量的结节大小必须基于病灶长短轴直径的平均值,这两个数值必须在同层面的横断位、冠状位、或矢状位重建图像中获得。无论哪一个图像显示病灶的最大值,就须用该图像进行测量。应该使用电子卡尺或半自动测量法进行测量,数值记录为最接近的毫米整数(推荐1C级)。


对肺实性结节的推荐意见

单个实性非钙化结节

低风险人群<6mm(5mm或更小)的实性结节,无需常规随访(推荐1C级)。目前,在临床低风险因素下小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。然而通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察,大量证据显示当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。在美国,从不吸烟者或年轻患者的实性结节肺癌风险较低,与嗜烟者比,其相对风险约为0.15。在高危人群中,假设<6mm的实性结节平均肺癌风险小于1%,那么我们推测临床低危人群其患肺癌风险更低。该建议与本指南把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的建议一致。

临床高风险人群<6mm的实性结节无需全部常规随访。若结节虽<6mm,但形态可疑、位于上叶,或两项均符合者,应确保在第12个月时CT随访(推荐2A级)。基于多项筛查得到的研究数据,本指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm,提示在高危人群中<6mm的结节、患肺癌的风险小于1%。另一方面,形态学可疑、位于上叶,或两项均符合者,其肺癌的风险率增加至1%-5%。因此,应根据患者伴随疾病及个人意愿,考虑在第12个月进行CT随访。而这种情况下,不推荐更早期的随访。经验表明,这样的小结节即使为恶性,在12个月内罕有进展;而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。

临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节,推荐根据病灶大小、形态和患者意愿,在6-12个月时进行第一次随访(推荐1C级)。在多数情况下,随访一次就足够了。如果病灶形态出现可疑征象,或不能断定其是否稳定,6-12个月后需再作一次CT随访。这类结节恶性的风险十分低,并非所有实性结节需要遵循传统的2年随访;2年随访的建议是基于早期厚层CT扫描研究或胸片而得出,当时尚不知晓实性和亚实性结节的重要区别。

尽管文献报道某些实性肺癌生长十分缓慢,倍增时间>700天,花2年时间亦不能清楚辨认,这些报道同样也是基于对厚层CT扫描影像的分析及对截屏图像的评估。据近年来的研究结果,确信结节稳定2年,诊断为良性是可靠的,针对不同的观察对象,结合风险因素、结节形态,以及准确的测量等来改变随访周期的长短更为合适。

因此,对边缘清楚的具有良性形态表现的实性结节,如果能精确测量并的确稳定者,本指南推荐在12-18个月之间作选择性的非连续的随访。对亚实性结节,推荐对其进行更长时间的长期随访。

高风险人群6-8mm的孤立实性非钙化结节,推荐在6-12个月间进行首次随访,在18-24个月时再次随访(推荐1B级)。该推荐意见是基于估计这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5%-2.0%,并从众多筛查研究的结果推导而来;再次强调,准确的随访间隔应该根据个体风险因素和个人意愿来进行调整。有些患者的结节不确定是否稳定生长时,需进一步的监测。但无论如何,两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够。

 

直径大于8mm的孤立性实性非钙化结节,应建议3个月随访,同时结合正电子放射断层(PET)和CT(PET/CT)、获取组织标本,或选择上述方法的组合;须依据病灶的大小、形态、伴随疾病,及其他因素对随访方法进行适当的选择(推荐1A级)。

 

尽管根据8mm孤立结节的形态学和部位来看,肺癌的平均风险仅约为3%,但对一些特定的患者来说,风险可以明显高于该百分比。当结节增大、形态变得更清楚,对其处理策略依据结节的表现较大小更为重要(图5-7)。因此,本指南包括了有创和无创的处理选择。

测量实性结节的密度(赫氏单位)有助于判断其内是否有钙化或脂肪,这两种成分对诊断有重要的提示。结节测量应该在非边缘增强滤波图像上进行,这点至关重要,边缘增强滤波图像一般用于肺和骨成像。在边缘锐利的图像上进行测量可能得到错误的高密度值,而其他因素,如射束硬化,可以影响测量的准确性。所有密度测量均应在能获得的最薄的非锐化(以软组织窗为典型)图像系列上完成;放射科医生应该使用小兴趣区(不要测量一个点的值)并应该知道尽管经过常规校准,由不同的扫描仪、不同的滤波和不同的体位所得的图像之间有潜在的不同。

 

 多发实性非钙化性结节

<6mm的多发实性非钙化性结节,推荐不需常规随访(推荐2B级)。这种大小的小结节常在日常的临床工作中碰到,且通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿(尤其见于好发特定真菌感染的部位)或肺内淋巴结。高风险人群可以考虑12个月后,进行CT随访。(注意:本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原发肿瘤,即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者,及免疫功能不全的患者,应考虑活动性感染,短期随访为宜。)

如至少有一个结节直径达6mm或更大者的多发实性非钙化性结节,推荐约3-6个月随访;之后根据风险因素评估,可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访(推荐1B级)。如出现一个较大或多个可疑结节,应采用针对孤立结节的指南进行处理,如前述。在这种情况下,转移病灶依然是首先考虑的,尤其是当结节的分布以外周和/或下肺野为主,且结节的大小不等。在绝大多数情况下,转移灶在3个月内可以明显地观察到增大。NELSON研究中一项有关多结节的分析显示,当结节的计数为1到4个,原发性肺癌的风险增加,但结节计数为5个或更多,原发性肺癌的风险降低,绝大多数是原来肉芽肿性感染所致。

优势结节应作为选择处理指南的重点,但是,其他结节在随访时也应该进行监测。在这里,优势一词是指最可疑的结节,它不一定是最大的。

 

孤立性肺亚实性结节

孤立性纯磨玻璃结节

<6mm的纯磨玻璃结节,不推荐常规随访(推荐1B级)。因为小于6mm的磨玻璃结节非常多见,我们不推荐对每一例患者进行CT扫描随访。但是,对大小接近6mm,同时形态可疑,或伴有其他风险因数的亚实性结节病例进行随访(包括纯磨玻璃结节或部分实性结节)。本条目已经把以前的推荐意见作出一些修改,建议对处于高风险的特殊病例进行2-4年的随访。该建议反映了来自亚洲人群的数据,提示多达10%的此类结节会增大,且接近1%的结节多年后会进展为肺腺癌。然而,在所有<6mm的纯磨玻璃结节患者中的恶变率低于1%,这是选择对大多数这类典型的非浸润性病灶进行保守方案的强烈证据。

≧6mm的纯磨玻璃结节,推荐在6-12个月进行随访CT扫描,之后每2年随访一次,至满5年(推荐1B级)。初次随访从旧指南的在3个月后随访变更为6-12个月后,因为更早的随访对这些典型的惰性病灶的结果没有太大影响。目前,大量文献研究结果显示6mm或更大的纯磨玻璃结节随访5年是安全的,通常经过3-4年即可确诊该结节是否增大,仅有少数病例发展诊断为浸润性癌。

孤立性部分实性结节

<6mm的孤立部分实性结节,不推荐常规随访(推荐1C级)。临床上,这么小的结节难以可靠地分辨结节内不连续的实性成分,且这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样(参考推荐意见3,如前述)。

≧6mm的孤立部分实性结节,其实性成分直径<6mm者,推荐3-6个月随访CT,之后每年随访一次、至少满5年。虽然部分实性结节恶性的可能性很高,结节内实性成分<6mm者典型地代表原位腺癌或微浸润腺癌,而非浸润腺癌。

此外,部分实性结节可由短暂的感染所致,短期随访可以观察到吸收(图12)。因此,推荐在3-6个月间至少进行一次CT随访,以判断病灶是否仍存在或已经吸收。病灶仍存在者,推荐每年随访一次满5年;评价实性部分的稳定性。随访的终点定

孤立性部分实性结节,其实性成分≧6mm应考虑在3-6月短期随访CT,以评价结节是否仍存在。结节的形态出现特别可疑征象,如边缘分叶或含有囊性成分、实性成分增多,或实性成分>8mm,推荐PET/CT,活检,或切除(推荐1B级)。

大量研究证据显示,实性成分越多,浸润和转移的风险越高。实性成分>5mm可能与病灶的局部浸润相关,这是腺癌新T分期的临界值。

多发亚实性肺结节

<6mm多发亚实性结节,必须考虑感染性病因。若病灶在3-6个月首次随访CT后保持不变,应根据临床实际情况随访约2-4年、以确定其稳定性(推荐1C级)。对多发亚实性结节,包括<6mm纯磨玻璃和形态上呈部分实性结节,当诊断不明确、且鉴别诊断包括非肿瘤性病因时,以短期(3-6月)CT随访为宜。在这个时间范围内,如确认病灶稳定,推荐在2年和4年随访,以确病灶有无增大,以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌。

在多发亚实性结节病灶中,如至少有一个结节≧6mm,处理方案应该基于最可疑的结节而定。这种情况下,须考虑感染性病因。若结节在3-6月依然存在,则要考虑多发的原发性腺癌(推荐1C级)。多发亚实性病灶患者,病灶≧6mm,应以最可疑病灶(未必是最大的病灶)来决定处理方案。

 

 

 

恶性病变的风险因素:总体考虑

结节大小与形态

长期以来,边缘毛刺征认为是恶性征象;最近研究结果也证实,毛刺为患癌症的风险因素。目前,毛刺征一般以定性的方式进行界定,即有或无;而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是,毛刺征作为恶性的风险因素之一,经影像学检出的结节中其优势比(OR)为2.2-2.5。

 

结节的位置

肺癌多发于上肺叶,尤其好发于右肺。PanCan的研究结果显示,肺结节位于上叶为风险因子之一,OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周,而鳞癌则较常见于接近肺门。小的实性结节位于肺裂周围或胸膜下时,一般常为肺内淋巴结。

结节的多样性

在NELSON对多发结节患者的研究分析显示,结节总数为1-4个时,原发性肺癌的风险增加;当结节计数为5个或更多时,考虑这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留,患癌风险反而降低。而PanCan的研究结果表明,与单发结节患癌的风险比较,多发结节的癌症风险降低。

结节的增长率

根据结节的形态学和组织学,肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔,是为了减少在确诊前CT随访的检查次数,同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此,本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率,以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。目前,实性肺癌的容积倍增时间已经明确(容积倍增1倍相当于直径增加26%),且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。亚实性肺癌结节,即相当于原发腺癌,更普遍表现为惰性生长,其平均倍增时间约为3-5年。因此,对亚实性结节推荐采取首次随访时间的间隔及总随访时间,较实性结节均有所延长。

肺气肿和纤维化

CT影像学表现为肺气肿,是肺癌一个独立风险因子。NLST一项研究分析显示,CT扫描发现每1000名肺气肿患者,肺癌发生25例;而1000名CT扫描未发现肺气肿者,肺癌发生为7.5例。此外,Chiles等研究发现,肺气肿显著的慢性阻塞性疾病表型和小叶中央性肺气肿严重程度增加,与患肺癌风险增加有关。肺纤维化,尤其是特发性肺纤维化,也是一个独立风险因子,单独与肺气肿比较,其风险比(hazard ratio)为4.2。

年龄,性别,种族,和家族史

目前,年龄与肺癌之间的关系已经明确,随着年龄的增大、患肺癌风险增高。<35岁的肺癌仍相对罕见,在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年,肺癌的发生率稳定增加。最近,有几项研究探索性别在肺癌风险因素中的可能作用。Chiles等在NLST项目中发现,女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关,如受教育程度较低、体质指数较低;但与男性相比,两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险,发现女性患磨玻璃(非实性)结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现,女性性别为一风险因子,OR为1.8;但结节类型之间的关系未见报道。肺癌家族史对吸烟者和从不吸烟者均为风险因子,总体相对风险在1.5范围内,受影响的兄弟姐妹间则可达1.8。种族也是风险因子之一,在吸烟较少的条件下进行比较,黑人和夏威夷男性原住民的肺癌发生率明显高于白人。

烟草和其他吸入的致癌物

20世纪60年代来,已确认吸烟为肺癌的主要风险因素,与非吸烟者比较,风险增加10-35倍;而且二手烟暴露也是风险因素。几乎所有亚实性肺癌为腺癌;腺癌与吸烟的关系比小细胞癌或鳞状细胞癌的较弱。非吸烟者腺癌的发生率一直攀升,且女性非吸烟者的发病率明显高于男性非吸烟者。尽管如此,吸烟对肺腺癌风险的影响程度并不明确;因此,本指南推荐把亚实性结节列为独立于其他常见风险以外的类别来进行处理。NLST的筛查项目中,把30包/年或更长吸烟史者、以及过去15年内戒烟者作为量化烟草暴露的临界值,如发现患者实性结节,应考虑处于高危状态。已知其他认定为肺癌风险因子的吸入致癌物有石棉,铀,氡等。无烟的电子烟已经在引入使用,但与这些产品相关的潜在风险尚不明确。

 

 

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