如何用经方治疗皮肤病

• 我认为，首先你应该把六经分清楚。这个病人，你来的时候，你首先收集四诊资料进行分析，那么，你首先给他定一个大的方向，那些大方向呢？是在三阳还是三阴？对吧，三阳里面你再分：在太阳、少阳，还是在阳明；三阴，是在太阴，少阴，还是在厥阴；然后再定方证，那么，定六经的大方向就把表里、阴阳、寒热、虚实给定清楚了；然依据是什么？就是我们六经的提纲，六经提纲我就不一一说，大家都很熟悉了，比如说“太阳病之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”这个提纲，就把太阳表证的最基本、最核心的部分给挖掘出来了，我们只要在临床上碰到有脉浮、头项强痛而恶寒，就可以把它考虑为太阳证，然后再做下一步的划分：是表实还是表虚，对吧？还是变证？还是兼症？这么一路下来，先辨六经。第二“次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。”刚才说了，辨了六经以后，下一步我们辨哪儿呢？辨方证，比如说，有个病人，一个荨麻疹的病人，全身起风团、瘙痒一个星期，就凭这些资料，我们还是无法辨证，是吧？起风团、瘙痒就一定是疏风清热止痒吗，不一定，是吧！那么我们要收集他的四诊信息，他有脉浮、有恶风、有自汗，那么，有这些证据以后，我们就可以考虑了，它在哪里啊？在太阳。先辨六经在太阳，对不对？再根据他的自汗和恶风、脉浮，我们可以定位在太阳表虚证，然后太阳表虚，我们看他有没有兼夹，假如没有兼夹，那就只能是桂枝汤证，那么这么一步步下来，先辨六经，次辨方证。那么，辨方证不是一个很容易的事情吗？所以我这里用了一个：沥血呕心功乃成。就是呕心沥血。大凡历代各大医家，真正能成为著名的临床大家，无不在方证上下功夫。在方证上下功夫，你说他在六经上下功夫吗？下了功夫为什么会出现那么多家？十余家的理解对六经的不同理解呢！关键在方证上面下功夫，你要辨证，所以桂枝汤证，你就必须得抓住自汗、恶风、脉浮、或者脉浮缓，这几个最基本的核心点，对不对？如果抓不住这几个最基本的核心，你就无法辨出桂枝汤证，那么，这就是辨方证。现在的大家刘渡舟，他也说过：（方证）“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙。”你要打开伤寒论的宝库，这个大门，你的钥匙是什么，就是方和证。胡希恕他就说的更绝对了：“方证是辨证论治的尖端”。那尖端是什么，尖端武器是什么？是最厉害的武器，方证是尖端里最厉害的方法。对不对？所以我们讲六经辨证，辨方证就是找到了最厉害的武器，最厉害的治疗临床疾病的武器，那么我们这里就接着来谈方证的问题。所以我认为《伤寒论》里面最根本的问题就在于方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。那么如何去抓这个方证呢？关键在于抓主证。这个大家都清楚，主证跟主诉是有区别的，这点在皮肤科里面尤为突出。在内科里面可能还不太突出，比如说咳喘，有一个病人以咳喘为主诉，我们首先脑袋里浮现的是治咳喘的经方。对不对啊，麻黄汤，加厚朴杏子汤，小青龙汤．．．．．．但是如果你用麻黄汤去治荨麻疹，那你说起风团瘙痒是麻黄汤的主证吗？都不好说，因为张仲景没说过。是吧，大家也没见过。那么我为什么能用麻黄汤来治荨麻疹呢？我为什么能桂枝汤来治荨麻疹呢？对不对？根据你的主诉和主证的区别。就像刚才我说的那个例子，起风团瘙痒这个是主诉，发病一周这个是主诉，但是如果是以这个来辨证，我们是无法想到用桂枝汤的，我们要抓什么？抓“脉浮、自汗，恶风”，抓住了这个，我们就能抓住桂枝汤的主证，就能想到用桂枝汤，那么你就不用担心，我们用桂枝汤能止住他的瘙痒吗、能去了他的风团吗？我可以肯定告诉你，如果你抓对了，肯定是有效的。如果他有口干，你可以用桂枝加葛根汤。为什么不是项背强几几呢？我想它在临床上没有哪一个实案能够出现项背强几几的症状，不可能的；那为什么口干能够用桂枝加葛根汤？这是跟葛根这个药的本身特性是有关的。它既在太阳，又能主阳明，对不对？所以呢，如果口干、出现兼症，我们就可以用桂枝加葛根汤。所以，通过这种抓对的方法，我们就可以把经方活用，来治皮肤病。区别了主证和主诉的关系。这就为经方治疗皮肤病打下了很多方面的基础。你就不要老是着眼于这个病人是红斑啊、丘疹、脓疱，水泡啊，你这个经方里面没有这个描述啊，都是一些什么振振欲擗地、小便不利等等这一类，我们不能当做皮肤病来治啊。我们看到的皮损以及他的瘙痒疼痛是主诉，我们真正抓方证的时候，我们是抓主证。我这么说，不知道大家有没有明白这个意思，就是说我们要抓主证，而不是抓主诉。我们以这个案例来看一下。先介绍一个太阳病的桂枝汤证，这个病人是一个21岁的年轻女性，她是有荨麻疹两个月来诊的。每日起风团，瘙痒。我们刚才说了，要是以这个为主诉的话，我们没法抓方证、没法辨证。怕冷恶风，时汗出，口中和。口中和就是口里不渴不苦，没有这个异常的感觉。舌淡润，苔白，脉浮缓，还有点嗳气。当然这是个非常简单的慢性荨麻疹。那么我们用六经辨证怎么去考虑它，还是一样，我们要抓，先辨六经，再辨方证。辨六经，因为明显有脉浮，有脉浮我们必须得考虑它可能是在太阳，是不是？当然也有些不在太阳，脉浮的，我们通过四诊考虑，这个明显是在太阳考虑的，还伴有恶寒恶风、汗出恶风、口中和，那肯定是太阳表虚证啦，无汗表实、有汗表虚嘛。口中和、没有其他的兼夹，桂枝汤证。当然这个病人由于还有些胃肠道的症状，有嗳气，舌质是淡润，苔白的，还有一点脾胃的虚寒夹有湿的一个情况。我们加了一些健脾化湿和胃的药，这是一个桂枝汤的加味。那么我们怎么去看桂枝汤的方证。桂枝汤是治疗一切太阳表虚的基本方，而且我们抓桂枝汤的主证，还可以再精简一下，比如说，柯韵伯他说过：“但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主尔”。他就把桂枝汤的主证更加精简了，但见脉弱自汗就可以考虑桂枝汤方证了，这个就是辨桂枝汤方证的一个眼目、或者说一个核心。其他的在桂枝汤加减的用法，都是以此为准。比如说出现项背强几几者，用桂枝加葛根汤证；出现表虚更甚、黄汗者，桂枝加黄芪汤证；气上冲，用桂枝加桂汤证，等等。那么在皮肤科里面，怎么去应用它。很多发热性皮肤病，感染性发热像病毒疹、水痘、带状疱疹等，非感染性发热像荨麻疹、系统性红斑狼疮等，只要出现恶风、汗出、脉浮弱者，有适应证应用之机会；其他的过敏性皮肤病，如荨麻疹、湿疹、皮炎等，也有用的机会。对于慢性荨麻疹，这个方用的频率非常高。如果病人同时又出现手脚冷、面色苍白或萎黄、疲倦、舌体偏胖大、苔白润或白腻等等，这个呢，是一个太阴血虚水盛的状态，我们可以用桂枝汤合当归芍药散，这个可以告诉大家，很多年轻女性的慢性荨麻疹，经常出现当归芍药散和桂枝汤合方的机会。回去大家可以试一试啊。但如果是病人没有明显的自汗出，又怎么办？没有自汗出，那又怎么办？麻黄汤、麻桂各半汤或者麻桂各半汤合当归芍药散效果非常好，我个人体会，如果发热不是很剧烈的时候，麻黄可以用荆芥、防风代替，也可以适当加一些羌活、浮萍之类的，帮助疏风解表，其实也就是解太阳表的意思。如果发热严重，麻黄可以不去，或者麻黄、荆芥、防风同时用，也非常好，这个在临床上，年轻女性非常多，我这里为什么特别提出年轻女性非常多，到后面讲当归芍药散证的时候我们再讲。还有桂枝汤治疗各种全身性的或者局限性汗证如手足多汗证，桂枝汤用的机会非常多，当然，这个必须要桂枝汤和桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤、二加龙骨汤进行鉴别，这个我就不详说了。合方运用刚才说了，桂枝麻黄各半汤、与小柴胡汤合方成柴胡桂枝汤，合五苓散，合四物汤，合桃红四物汤，合当归芍药散等等，都有应用的机会。我们在讲合方的时候再讲。阳明病这个我就不讲了，由于时间的关系。讲少阳证，少阳病。这个病人是一个年轻女性，20岁，因为发热4天，身起水疱2天来诊，当时外院给予清开灵静滴及西药抗病毒治疗不效，开始体温37度多，后来体温还在往上升，升至39.5℃，来看急诊，急诊看是皮肤病就转来看皮肤科。那么这个病人我们看，她发热、起水疱这个是皮肤病的主诉，但是，根据这个主诉我们是没法辨出六经、也没法辨出方证，是吧！我们关注的是什么呢？精神差、疲乏困倦、时寒热、汗出、头晕、咽痛咽干、口干苦、胃口不太好、脉是弦细的，那么这个四诊收集在一起的信息，我们可以得出一个什么的印象？先辨六经在哪里；在三阴吗？可以排除，是吧，为什么呢？首先少阴不像吧，厥阴不像吧，太阴更不像吧，他口干口苦，太阴是口中和，是吧！三阳，阳明，太阳，太阳不可能有咽痛口干苦，阳明不可能还有恶寒，对吧！那么我们定位哪里啊？在少阳，所以这类病人，少阳小柴胡汤证非常多。我们讲小柴胡汤证”四大主证“大家都知道：寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这个病人就占了三个了，是吧！所以呢，这实际上是一个小柴胡汤的方证，当然这个病人有咽痛，所以我们加了一味桔梗，等于是合一个桔梗汤。小柴胡汤是咽干、口苦、目眩，这个病人有口干、脉还有点数、兼有点入阳明，我们加了一石膏，那么这么一辨证，是不是就非常清楚了，是吧！这是小柴胡汤的一个加味，小柴胡汤加石膏、加桔梗汤。很快，这个病人用了烧就退了，就这么快，那么我们来考察这个小柴胡汤，我们怎么去抓住它的辨证要点。首先，我们要领会小柴胡汤的病机，有人说小柴胡汤属于三阳证，那肯定是抵抗力很好，其实张仲景不是这么认为的，他在第97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”就说明了小柴胡汤实际上已经有正气虚的一面，它已经有虚的一面，这样才会让邪气通过了太阳经的防御往里入，是吧，但是它又不能完全进入到阳明，为什么？正气还有它的抵抗力，所以在阳明和太阳之间往来，我们称之为半表半里，所以我们强调这一点。其次，对着这种半表半里的状态的时候，我们就不能汗法和用清法，只能用和法，这个大家都知道，所以呢，小柴胡汤又称之为”三禁汤”，乃禁汗、吐、下三法之谓，这就是”三禁汤”的由来。徐灵胎着重点出了一点“小柴胡汤之妙在人参”，也就是说扶助正气，我们知道柴胡和黄芩是解少阳之热的，又怎么会扶助正气啊！除了姜、枣，草，还有人参，当然我们在临床上去抓这个小柴胡证的，抓四大主证这个是没有错的。但是张仲景又说了一句话：“但见一证便是，不必悉具”。这就麻烦了，很多人就不会抓了。“但见一证便是”我们接诊一个病人有口苦，我们就用小柴胡汤；接诊一个病人胃口不好，默默不欲饮食的时候我们就用小柴胡汤；接诊一个往来寒热，就用小柴胡汤，都不是，是吧？我们要怎么办，第一个理解四大主证的特点往来寒热、胸胁苦满，和默默不欲饮食，这个我就不多讲了。我的体会的是在具体的临床应用过程中，应用排除法。当你排除了三阴，再排除太阳、阳明，最后落在少阳上面，你才考虑用小柴胡汤，你不要以为真的是“但见一证，不必悉见”。碰见一个不想吃饭就小柴胡汤，看见一个心烦喜呕的就用小柴胡汤证，心烦喜呕有很多的，是不是？所以用排除法比较好。再次，用小柴胡汤，特别是在用小柴胡汤治疗内科的一些杂病的时候、一些慢性病的时候，我们关注的柴胡汤证的一些特定体质具有很重要的意义，这可以扩大小柴胡汤的使用范围。日本汉方家矢数道明氏，他有这么一段话，就是说认为小柴胡汤适合这种筋骨质的，这种筋骨质，他把它作了一个实在的描述，有哪些特点呢？易患结核病之倾向、脉有力、腹壁紧张、胸胁苦满、上腹角狭窄等等，出现这些体质状态的时候，即使患者没有往来寒热、没有呕吐、没有胸胁苦满的症状，我们也可以用。这就是把它结合成人的体质来考虑小柴胡汤的应用。以小柴胡汤来治疗皮肤病，我的体会是很多发热性皮肤病，用小柴胡汤疗效非常好。包括病毒、细菌等感染性发热性皮肤病，如水痘、麻疹、风疹、手足口病、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎、痈、疖等等这些，非常多；其它非感染性的，像荨麻疹、湿疹、血管炎类，还有SLE、红皮病、脓疱型银屑病等等，只要我们抓住它小柴胡汤的关键，我们就可以考虑用小柴胡汤，这个临床上非常多。还有一个合方的问题，小柴胡汤合用葛根汤，等下我们看一下书。其次我们必须要注意的是，用小柴胡汤来退烧的时候，柴胡跟人参的比例必须是达到或者超过8:3的关系，不要低于8:3的关系，因为原方是小柴胡八两，人参三两，你弄个柴胡10g，人参10g，这个烧就退得不好，当然，你把它拿来治疗内伤杂病，用它来疏肝解郁，你开柴胡10g，黄芩10g，人参10g，估计问题不大，如果拿来退烧，你开出这个方，肯定退不了烧，所以这个比例一定要掌握好。还有很多变态反应性皮肤病如荨麻疹、湿疹皮炎等，小柴胡汤使用的机会非常多。这个在小孩子非常多见，我看了临床上的小孩子得荨麻疹，几乎大多数都是小柴胡汤方证，为什么？大家看看小柴胡汤，小孩子，小柴胡汤的一些体质状态。我观察到，现在的小孩子，经常出现小柴胡汤的体质，有什么特点呢？体质很瘦。人一感冒，现在的小孩的都容易感冒，三天两头到病房去打针，到医院去看医生，喉咙痛、扁桃体发炎，一摸颈两侧淋巴结都是累累如串珠，对不对，很多；头汗多、鼻根发青，非常多，然后胃口又不好，所以家长为给小孩子喂饭是一件非常头痛的事情，喂来喂去，一口饭咽不下去，但是又好动，你不能说他胃口不好，他只是精神状态差，但小柴胡汤证的孩子精神并不差，就是好动、脾气差、晚上睡不好、大便干，大家看看，现在小孩子是不是很多这种情况。这就是小孩子的小柴胡汤证。当他出现荨麻疹的时候，我们经常用小柴胡汤，效果非常好，当然，也可以合方，如果他明显有怕风、汗出，我们用柴胡桂枝汤；他明显有口干口苦、大便干结，我们用小柴胡汤合升降散等等；我们可以合方治疗。其他还有像病毒疣、扁平疣等，我们用小柴胡汤，我治疗的那些病毒疣，经常用柴胡剂和祛瘀血剂合方应用。比如说小柴胡汤合当归芍药散，合桂枝茯苓丸，或者大柴胡汤合桂枝茯苓丸，四逆散合当归芍药散，桂枝茯苓丸等等，这个效果不错。还有我们可以根据少阳经的循行部位，从少阳胆经身体一侧我们来考虑，可以治疗颈、腋部、阴部、腹股沟部位的一些皮肤病，包括癣、湿疹、带状疱疹、大汗腺炎、毛囊炎、痈、疖等，效果非常好。特别现在我们一些年轻人，还有一些经常开的士，开货车司机的，屁股上老是长疮，还有腋窝部位的大汗腺炎，还有面部的痤疮，毛囊炎，经常用小柴胡汤，确实效果不错，这就跟少阳经的循行部位有关系。合方使用其实也非常多，这个我们在合方里面再讲。而且经方与经方合方，经方与时方合方，都非常多。再举一个少阴病。少阴病，我们举一个荨麻疹的病人，这个病人出现这个风团、瘙痒、发烧，凭这三个症，我们还是不能辨证，还没法辨六经、辨方证，但是我们进一步看下去，有发热、有恶寒、有无汗，这是太阳表证，是吧？但是不是就在太阳呢？不是；这个病人非常的疲倦、眼皮很重、想打瞌睡、欲寐、脉无力，出现这个情况，那就说明它是在太阳，但是已经进入到阴证了，在表的阴证是什么？少阴，对不对！那么的话，我们是要用麻黄来解表；没错，但是，这个时候正气已经极度的虚衰，我们要用附子去温阳，合在一起，我们要用麻附辛汤，不能因为这个病人有发烧、有红色的风团瘙痒、皮肤灼热，我们就不敢用温热药去治疗。这个病人用麻附辛汤，非常快的就好很多，后来精神状态好转，我们再用麻桂各半汤去解太阳表。后来就好了。这麻附辛汤呢，在皮肤科应用的机会非常多，我们考察麻附辛汤辨证的方证主要是考虑两个部分，就是既见太阳表实证，又见少阴阳衰证，出现这种脉微细、但欲寐的这么一种情况。在皮肤科里面，我们应用它，我的体会是，很多老年体弱的病人出现患带状疱疹，疼痛非常剧烈的时候，特别是头面部的带状疱疹，出现剧烈头痛的时候；初起的时候，出现这个头痛、恶寒、手足冰冷、脉沉细、无汗，我们可以大胆的用麻附辛汤，即使他有发烧，我们可以用麻附辛汤，止痛效果非常好，大家可以去试。如果在这个基础之上，病人还出现一身很重、小便不利（当然小便不利不一定会有，也有可能会有）、舌体胖大、舌苔水滑等等这么的情况，这说明什么，里面有水饮，可以用麻附辛汤合真武汤。对于顽固性带状疱疹后遗神经痛，这个方应用的机会也非常多。它往往是由于沉寒痼冷、寒饮内盛引起的。我们要用麻附辛汤开少阴之表，使寒气从表而解，给邪以出路，就该用麻附辛汤。其他的像荨麻疹、湿疹、银屑病、硬皮病、雷诺氏病、扁平疣等，都有使用的机会，不能局限于局部的皮损。