袢利尿剂治疗慢性心力衰竭，或是披着羊皮的狼？

袢利尿剂到底是一只温顺的小绵羊还是一只披着羊皮的狼呢？

作者 | 英硕

来源 | 医学界心血管频道

袢利尿剂是慢性心力衰竭（CHF）治疗中最重要的药物之一，因其可以迅速改善CHF患者淤血症状，因此在各大指南中均作为Ⅰ级推荐，但袢利尿剂真的是一只温顺的小绵羊还是一只披着羊皮的狼呢？

虽然指南是最权威的治疗方案，但我们也不能完全迷信指南，毕竟随着人们不断研究，某些药物或治疗方案推荐级别越来低，甚至不再使用。而对于袢利尿剂治疗CHF来说，其研究证据仅来自专家意见和一项meta分析，而缺乏有力的大型随机对照研究，致使该推荐证据级别较低。

而真实世界中的研究结果又是如何呢？就目前各项研究而言发现袢利尿剂有两大不良结局值得我们关注：（1）肾功能恶化；（2）死亡率和住院率增加。

1. 肾功能恶化

一些小规模的队列研究发现袢利尿剂与肾功能不全发生率增加相关，特别是使用大剂量袢利尿剂（＞80 mg/d）通常使血清肌酐较基线值增加＞0.3 mg/dL（26.5 μmol/L），甚至可致肾功能衰竭。

另一项研究连续随访18个月，发现血清肌酐较基线值增加＜0.5 mg/dL，使CHF患者死亡率增加2倍。

既然袢利尿剂有增加肾功能恶化风险，那么如果CHF不使用袢利尿剂的话，临床结局又如何呢？

一项研究连续观察26名停用袢利尿剂（平均41±9 mg/d）的稳定性CHF患者3个月，发现竟有65%患者为发生HF症状，且肾功能得到改善，但心房钠尿肽（ANP）水平增加了。

2. 死亡率和住院率增加

一项大规模队列研究发现，左室射血分数减低（HFrEF）的CHF患者使用袢利尿剂显著增加心律失常相关死亡率，而使用保钾利尿剂并未增加死亡风险，甚至使用袢利尿剂CHF患者住院率和死亡率较未使用者明显增加。

另外一项研究发现超大剂量（160 mg/d）袢利尿剂较低剂量（＜40 mg/d）袢利尿剂显著增加死亡率，而大剂量（＞80 mg/d）袢利尿剂是全因死亡、心脏移植、住院等复合终点事件的独立预测因子。

通过以上叙述可发现，袢利尿剂既不是温顺的绵羊，也不是凶恶的豺狼，而是一把双刃剑，需要我们正确对待、科学使用。

那么我们未来该如何更好的利用这类药物呢？我们应该继续研究并进行荟萃总结得出袢利尿剂使用的最佳剂量，既能保证患者症状稳定，又能不影响肾功能、死亡率和住院率，此外，应寻找到一种灵敏、准确的指标客观评价袢利尿剂是否使用过量。

参考文献

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Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18:891–975.